Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 您的收入情況是（）（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 日期（填空題）
Q5. 身體有無發(fā)熱、干咳、乏力、肌肉酸痛等癥狀？（單選題）
有
無
Q6. 行蹤情況（單選題）
未離開
離開未離渝
離渝
Q7. 離開或離渝時間（填空題）
Q8. 離開事由（填空題）
Q9. 離開前往詳細(xì)地址（填空題）
Q10. 本人及家庭共同生活人從區(qū)外返開是否提前向?qū)W校和社區(qū)報備？（單選題）
是
否
Q11. 本人及家庭共同生活人員是否與不明健康底細(xì)人員接觸，是否與未完成管控措施的人員接觸、聚餐？（單選題）
是
否
Q12. 本人及家庭共同生活人健康碼是否正常？（單選題）
是
否
Q13. 是否有家庭共同生活人員從區(qū)外返開？（單選題）
是
否
Q14. 若離開，是否嚴(yán)格落實(shí)請假審批手續(xù)，班主任是否簽字（填空題）
Q15. 是否通過抖音、快手、微信等自媒體賬號發(fā)布不實(shí)、敏感信息？（單選題）
是
否
Q16. 您的聯(lián)系方式（填空題）
