Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的受教育程度？（單選題）
Q3. 姓名 *（填空題）
Q4. 身份證 *（填空題）
Q5. 11月8日10時至9日24時有沒有與紅山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員胡志光接觸？（單選題）
有
沒有
Q6. 與紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員胡志光接觸時間及地點？（填空題）
Q7. 請?zhí)顚懲∪说男彰㈦娫?、身份證號碼。（格式為：張三、13600000000、121234123456789909）（填空題）
Q8. 你的工作單位名稱及具體地址？（填空題）
Q9. 你的家庭住址（請按格式填寫:廣東省廣州市**區(qū)**街道**號） *（填空題）
Q10. 11月8日至9日與胡志光接觸時是否佩戴口罩？（單選題）
有
沒有
Q11. 你目前是否正在上班？（單選題）
是
否
Q12. 你是否有同住人（如有請?zhí)顚懶彰?、電話、身份證、職業(yè)） *（單選題）
有
沒有
Q13. 你目前所在的位置，具體到門牌號（請按格式填寫:廣東省廣州市**區(qū)**街道**號） *（填空題）
Q14. 您目前從事的職業(yè): *（單選題）
○幼托兒童
○散居兒童
○學(xué)生
○教師
○保育員及保姆
○餐飲食品業(yè)
○商業(yè)服務(wù)
○工人
○民工
○牧民
○漁（船）民
○干部職員
○離退人員
○家務(wù)待業(yè)
○醫(yī)護(hù)人員
○不詳
○其他
Q15. 最后一次核酸時間（如10月26日） *（填空題）
Q16. 請您留下您的手機號（填空題）
