Q1. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（不寫學(xué)號）（填空題）
Q4. 學(xué)生體溫（填空題）
Q5. 學(xué)生健康狀況（單選題）
健康
其他，填寫癥狀
Q6. 是否乘坐公交（單選題）
是
否
Q7. 所住樓宇小區(qū)是否有確診，陽性，無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q8. 家中是否有京外人員到訪（單選題）
否
是
Q9. 學(xué)生是否離京（單選題）
未離京
離京，請輸入目的地
Q10. 離京日期（填空題）
Q11. 離京交通方式（航班號\車次\車牌號）（填空題）
Q12. 離京目的地（詳細(xì)地址）（填空題）
Q13. 離京所到目的地風(fēng)險等級（單選題）
低風(fēng)險
中風(fēng)險
高風(fēng)險
Q14. 返京日期（填空題）
Q15. 返京交通方式（航班號/車次/車牌號）（填空題）
Q16. 共同居住人健康狀況（單選題）
健康
其他，請?zhí)顚懓Y狀
Q17. 共同居住人是否離京（單選題）
未離京
離京，請輸入目的地
Q18. 離京日期（填空題）
Q19. 離京交通方式（航班號/車次/車牌號）（填空題）
Q20. 離京所到目的地風(fēng)險等級（單選題）
低風(fēng)險
中風(fēng)險
高風(fēng)險
Q21. 返京日期（填空題）
Q22. 返京交通方式（航班號/車次/車牌號）（填空題）
Q23. 學(xué)生今日是否做核酸檢測（單選題）
是
否
Q24. 核酸檢測今日是否有結(jié)果（單選題）
是，請?zhí)顚懡Y(jié)果（陰性/陽性）
否
Q25. 共同居住人1姓名：（填空題）
Q26. 共同居住人1與學(xué)生關(guān)系（單選題）
父親
母親
其他，請?zhí)顚?/p>
Q27. 共同居住人1健康狀況（單選題）
健康
其他，請?zhí)顚懓Y狀
Q28. 共同居住人1今日是否進(jìn)行核酸檢測（單選題）
是
否
Q29. 共同居住人2姓名：（填空題）
Q30. 共同居住人2與學(xué)生關(guān)系（單選題）
父親
母親
其他，請?zhí)顚?/p>
Q31. 共同居住人2健康狀況（單選題）
健康
其他，請?zhí)顚懓Y狀
Q32. 共同居住人2今日是否進(jìn)行核酸檢測（單選題）
是
否
Q33. 共同居住人4今日是否進(jìn)行核酸檢測（單選題）
是
否
Q34. 共同居住人3與學(xué)生關(guān)系（單選題）
父親
母親
其他，請?zhí)顚?/p>
Q35. 共同居住人3健康狀況（單選題）
健康
其他，請?zhí)顚懓Y狀
Q36. 共同居住人3今日是否進(jìn)行核酸檢測（單選題）
是
否
Q37. 共同居住人4姓名：（填空題）
Q38. 共同居住人4與學(xué)生關(guān)系（單選題）
父親
母親
其他，請?zhí)顚?/p>
Q39. 共同居住人3姓名：（填空題）
Q40. 共同居住人4健康狀況（單選題）
健康
其他，請?zhí)顚懓Y狀
Q41. 共同居住人5姓名：（填空題）
Q42. 共同居住人5與學(xué)生關(guān)系（單選題）
父親
母親
其他，請?zhí)顚?/p>
Q43. 共同居住人5健康狀況（單選題）
健康
其他，請?zhí)顚懓Y狀
Q44. 共同居住人5今日是否進(jìn)行核酸檢測（單選題）
是
否
Q45. 共同居住人6姓名：（填空題）
Q46. 共同居住人6與學(xué)生關(guān)系（單選題）
父親
母親
其他，請?zhí)顚?/p>
Q47. 共同居住人6健康狀況（單選題）
健康
其他，請?zhí)顚懓Y狀
Q48. 共同居住人6今日是否進(jìn)行核酸檢測（單選題）
是
否
Q49. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
