Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您的文化程度？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 您今日離返滬情況：（單選題）
今日在滬未曾離開過
離滬(非必要不離滬)
今日返滬
今日離返滬(非必要不離滬)
Q5. 離滬情況報(bào)備（單選題）
離滬報(bào)備（請同時向校辦提供紙質(zhì)報(bào)備書）
已報(bào)備
Q6. 離滬情況報(bào)備（學(xué)校需上報(bào)防控辦）：（多項(xiàng)填空題）
離滬前往地點(diǎn)
離滬交通方式（航班號或車次或自駕車牌等）
離滬日期
預(yù)計(jì)返滬日期
離滬原因
Q7. 本人返滬情況，請務(wù)必返滬后及時填寫（學(xué)校需上報(bào)防控辦）（多項(xiàng)填空題）
本人戶籍地址
到滬日期
身份證號碼
具體何處返滬（**省**市**區(qū)）
返滬交通方式（航班號或車次或自駕車牌等）
在滬詳細(xì)居住地址
居住地所屬街鎮(zhèn)
Q8. 是否向所在社區(qū)、單位或酒店等居住場所主動報(bào)備？（根據(jù)最新防控要求更新）（單選題）
是
否
Q9. 是否在社區(qū)填寫健康表？（根據(jù)最新防控要求更新）（單選題）
是
否
Q10. 目前健康狀況是否正常？（根據(jù)最新防控要求更新）（單選題）
是
否
Q11. 是否有與確診病例有密切接觸經(jīng)歷？（根據(jù)最新防控要求更新）（單選題）
是
否
Q12. 是否實(shí)施隔離觀察措施？（根據(jù)最新防控要求更新）（單選題）
是
否
Q13. 隔離觀察期間是否配合做好每日兩次體溫測量？（根據(jù)最新防控要求更新）（單選題）
是
否
Q14. 本人及同住人今日有無以下情況： 1.本人返校前7日內(nèi)有高中低風(fēng)險區(qū)旅居史的情況; 2.本人的同住家人有返校前7天從境內(nèi)外中高風(fēng)險區(qū)返滬情況; 3.本人的同住家人有返校前7天從外省市來返滬情況; 4.本人有入境返滬情況; 5.本人或共同居住的家庭成員為確診病例、無癥狀感染者和 核酸檢測陽性者等情況; 6.本人為新冠肺炎密切接觸者、密接的密接情況; 7.本人來自或途經(jīng)本市中高風(fēng)險區(qū)的情況； 8.其他和疫情相關(guān)的情況。 （如“有”請完成關(guān)聯(lián)題，并致電校辦）（單選題）
有（請馬上致電校辦）
無
Q15. 如“有”，請?jiān)敿?xì)描述：（如之前已填寫上報(bào)，可忽略本題）。（填空題）
Q16. 本人及同住人今日有無有呼吸道癥狀、發(fā)熱（≥37.3°c）、畏寒、乏力、腹瀉、結(jié)膜充血、咳嗽、咽痛等新冠癥狀？（如“有”請致電校辦，并完成關(guān)聯(lián)題）（單選題）
有（請馬上聯(lián)系校辦）
無
Q17. 相關(guān)人員及癥狀描述，及醫(yī)院診斷結(jié)果：（填空題）
Q18. 本人及同住人有無確診新冠、核酸檢測陽性、疑似新冠、接觸新冠確診病例或疑似病例的情況？（單選題）
有（請馬上聯(lián)系校辦）
無
Q19. 本人及同住人隨申碼、行程碼是否正常？（根據(jù)最新防控要求更新）（單選題）
是
否（請馬上聯(lián)系校辦）
Q20. 本人昨日核酸情況？（請如實(shí)務(wù)必及時填寫）（單選題）
昨日完成核酸，結(jié)果是陰性
昨日未做核酸
有異常（請馬上聯(lián)系校辦）
結(jié)果還沒出來
Q21. 同住人核酸有無異常（請如實(shí)填寫）（單選題）
無
有異常（請馬上聯(lián)系校辦）
無同住人
Q22. 對于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
