Q1. 性別（單選題）

Q2. 孩子所在班級：（填空題）

Q3. 孩子姓名：（填空題）

Q4. 七．您對孩子好習慣培養(yǎng)的態(tài)度是：（單選題）

• 非常重視，0-6歲習慣培養(yǎng)是首要任務，家里人都會經(jīng)常提示 —2— 并以身作則

• B. 比較重視，但平時很忙，會疏于提醒和引導

• C. 學習更重要，還是應該多認字、做題

Q5. 二．餐前自己洗手，不用提醒（單選題）

• A. 不需要提醒，一直做的很好

• B. 大多數(shù)時候做的不錯，偶爾需要提醒

• C. 需要提醒，在提醒下可以做到

Q6. 吃飯時小胸脯貼小桌子，一手扶碗，一手拿勺（筷），一口飯一口菜，不怎么掉飯（單選題）

• A. 做的很好，將幼兒園的習慣延續(xù)到家里

• B. 多數(shù)時候能做到，偶爾需要提醒

• C. 需要提醒，在提醒下有些可以做到

• D. 沒有這個意識，也沒有提醒過這一點

Q7. 四．如有掉飯，能自覺撿起來放進殘渣盤或垃圾桶（單選題）

• A. 做的很好，有掉飯就能撿起來

• B. 多數(shù)時候做的不錯，偶爾需要提醒

• C. 需要提醒，提醒下可以做到

• D. 沒有這個意識，也沒有提醒過這一點

Q8. 五．坐在餐桌前專心吃飯，不看電子產(chǎn)品，不玩其他東西（單選題）

• A. 做的很好，全家人吃飯時都不看電子產(chǎn)品

• B. 偶爾邊吃邊玩，提醒后可以專心吃飯

• C. 總是邊吃邊玩，經(jīng)常需要提醒

• D. 邊吃邊玩是常態(tài)，也沒有限制過孩子

Q9. 六．餐前餐后能做一些力所能及的事情（擺碗筷、擦桌子、送餐具等）（單選題）

• A. 做的很好，特別愿意做這些力所能及的事情

• B. 偶爾這樣做，在提醒和要求下可以做

• C. 從來沒做過，也沒有要求孩子做過這些

Q10. 一．能自己吃飯，不用喂（單選題）

• A. 做的很好，一直都是自己吃飯

• B. 多數(shù)時候自己吃，偶爾需要喂飯

• C. 幾乎不自己吃飯，總是需要喂飯

Q11. 八．本次進餐習慣培養(yǎng)，您最希望孩子有什么進步：（單選題）

• A. 能自己獨立吃飯不用喂

• B. 能坐桌旁專心吃，不邊吃邊玩，沒吃完不下桌

• C. 吃飯時能保持整潔，盡量不掉飯

• D. 能幫家人做力所能及的事（餐前準備、餐前感謝和餐后整理）

• E. 其他

Q12. 九．本期好習慣活動，誰是主要的“陪伴人”？（單選題）

• A. 爸爸

• B. 媽媽

• C. 爺爺奶奶

• D. 姥爺姥姥

Q13. 十．連續(xù)4周，每周交作業(yè)（3段視頻+1份小結），您能堅持下來嗎？（單選題）

• A. 一定能

• B. 盡量做

• C. 做不到

Q14. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）

Q15. 您的建議？（填空題）