Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 您的年齡大概是多少？（單選題）
Q3. 幼兒姓名：（填空題）
Q4. 昨日晚上體溫（在家）（填空題）
Q5. 今日早上體溫（在家）（填空題）
Q6. 幼兒今日是否請(qǐng)假（填空題）
Q7. 請(qǐng)假原因（填空題）
Q8. 監(jiān)護(hù)人是否離漢（填空題）
Q9. 監(jiān)護(hù)人是否隔離（填空題）
Q10. 離漢目的地（離漢必填）（填空題）
Q11. 家長(zhǎng)今日健康碼是否綠碼（單選題）
是
否
Q12. 幼兒今日健康碼是否綠碼（單選題）
是
否
Q13. 家長(zhǎng)48小時(shí)核酸（單選題）
陰性
陽(yáng)性
未做
Q14. 幼兒48小時(shí)核酸（單選題）
陰性
陽(yáng)性
未做
Q15. 請(qǐng)留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
