Q1. 您的職業(yè)？（單選題）

Q2. 您在職的職位是：（單選題）

Q3. 您的月收入大概是？（單選題）

Q4. 你的姓名：（填空題）

Q5. 你的工號(hào)（填空題）

Q6. 請(qǐng)問(wèn)你今日的工作情況：（單選題）

• 園區(qū)內(nèi)休班（研五、研六、研七）

• 在家休息

• 園區(qū)內(nèi)在班

Q7. 請(qǐng)選擇今日從家到班車(chē)點(diǎn)的通勤方式（單選題）

• 自駕

• 家屬接送

• 共享單車(chē)

• 步行

Q8. 請(qǐng)選擇你今日出園方式（單選題）

• 自駕

• 班車(chē)

• 今日不出園，留宿園區(qū)

Q9. 請(qǐng)選擇你今日入園乘坐的班車(chē)線路（單選題）

• 線路1：長(zhǎng)虹公園-勤儉道地鐵站-普濟(jì)河道立交橋（倉(cāng)聯(lián)莊公交站）-園區(qū)

• 線路2：中山門(mén)-一號(hào)橋-二號(hào)橋公交站-園區(qū)

• 線路3：人民公園（下瓦房地鐵站旁）-大直沽地鐵站-園區(qū)

• 線路4：民權(quán)門(mén)橋-正義道站-園區(qū)

• 線路5：腫瘤醫(yī)院-園區(qū)

• 線路6：軍糧城地鐵站-園區(qū)

• 線路7：佳園里-園區(qū)

• 線路8：順馳橋-園區(qū)

• 線路9：翠阜新村公交站（人行天橋）-園區(qū)

• 線路10：天山北路公交站（嶼東城地鐵站人行天橋）-園區(qū)

Q10. 請(qǐng)選擇你今日入園方式（單選題）

• 自駕

• 班車(chē)

• 昨日未出園，留宿園區(qū)

Q11. 請(qǐng)選擇你今日出園班車(chē)線路（單選題）

• 線路1：園區(qū)-長(zhǎng)虹公園-勤儉道地鐵站-普濟(jì)河道立交橋（倉(cāng)聯(lián)莊公交站）

• 線路2：園區(qū)-中山門(mén)-一號(hào)橋-二號(hào)橋公交站-園區(qū)

• 線路3：園區(qū)-人民公園（下瓦房地鐵站旁）-大直沽地鐵站

• 線路4：園區(qū)-民權(quán)門(mén)橋-正義道站

• 線路5：園區(qū)-腫瘤醫(yī)院

• 線路6：園區(qū)-軍糧城地鐵站

• 線路7：園區(qū)-佳園里

• 線路8：園區(qū)-順馳橋

• 線路9：園區(qū)-翠阜新村公交站（人行天橋）

• 線路10：園區(qū)-天山北路公交站（嶼東城地鐵站人行天橋）

Q12. 請(qǐng)選擇今日從班車(chē)點(diǎn)回家的通勤方式（單選題）

• 自駕

• 家屬接送

• 共享單車(chē)

• 步行

Q13. 常見(jiàn)朋友今日是否接觸外地來(lái)訪（疫情風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)如北京）人員、近期歸國(guó)及境外旅游回國(guó)的人員（單選題）

• 是

• 否

Q14. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述接觸歸國(guó)、外地來(lái)訪親屬及朋友狀況：（多項(xiàng)填空題）

• 該人員為歸國(guó)人員：

• 該人員為外地來(lái)訪人員：

• 你與此人關(guān)系：

• 你與此人接觸時(shí)間：

• 該人員是否有身體異常：

Q15. 常見(jiàn)朋友健康碼顏色（多選題）

• 綠色

• 黃色

• 紅色

Q16. 近一周內(nèi)是否有出津計(jì)劃（單選題）

• 是

• 否

Q17. 本人及同住人今日是否有外出軌跡或預(yù)計(jì)的外出計(jì)劃：（單選題）

• 是

• 否

Q18. 今日上午本人體溫是否正常：（單選題）

• 體溫正常

• 體溫異常

Q19. 本人及同住人昨日是否有未上報(bào)需補(bǔ)充外出軌跡：（單選題）

• 是

• 否

Q20. 今日上午本人體溫是否正常：（單選題）

• 體溫正常

• 體溫異常

Q21. 今日下午本人體溫是否正常：（單選題）

• 體溫正常

• 體溫異常

Q22. 今日上午本人及同住人體溫是否正常：（多選題）

• 本人體溫正常

• 本人體溫異常

• 同住人體溫正常

• 同住人體溫異常

• 獨(dú)居，無(wú)同住人

Q23. 今日下午本人及同住人體溫是否正常：（多選題）

• 本人體溫正常

• 本人體溫異常

• 同住人體溫正常

• 同住人體溫異常

• 獨(dú)居，無(wú)同住人

Q24. 今日下午本人體溫是否正常：（單選題）

• 體溫正常

• 體溫異常

Q25. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您及同住人的明日外出計(jì)劃情況：（多項(xiàng)填空題）

• 出行人員：

• 外出時(shí)間：

• 出行地點(diǎn)：

• 外出工具：

• 同行人員：

Q26. 本人及同住人明日是否有預(yù)計(jì)的外出計(jì)劃：（單選題）

• 是

• 否

Q27. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您及同住人的今日外出情況：（多項(xiàng)填空題）

• 出行人員：

• 外出時(shí)間：

• 出行地點(diǎn)：

• 外出工具：

• 同行人員：

Q28. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)預(yù)計(jì)離津時(shí)間、目的地、離津方式、預(yù)計(jì)返津時(shí)間、（多項(xiàng)填空題）

• 離津時(shí)間

• 目的地

• 離津方式（飛機(jī)、動(dòng)車(chē)、自駕）

• 預(yù)計(jì)返津時(shí)間

Q29. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您及同住人昨日補(bǔ)充外出情況：（多項(xiàng)填空題）

• 出行人員：

• 外出時(shí)間：

• 出行地點(diǎn)：

• 外出工具：

• 同行人員：

Q30. 您或同住人是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q31. 請(qǐng)反饋本人及同住人身體異常情況及應(yīng)對(duì)方式：（多項(xiàng)填空題）

• 姓名：

• 年齡：

• 當(dāng)前身體狀況:

• 應(yīng)對(duì)方式：