Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的最高學歷？（單選題）
Q4. 住院期間，是否有照顧您的責任護士？（5分）（單選題）
是有（5分）
沒有（0分）
Q5. 入院時，病房護士是否有向您介紹過病房環(huán)境設施（例如火災時疏通的安全通道的位置、呼叫裝置的位置和使用方法等）？（5分）（單選題）
是有（5分）
沒有（0分）
Q6. 您所在的病房安靜嗎？（5分）（單選題）
總是很安靜（5分）
還可以有時比較吵（3分）
根本不安靜（1分）
Q7. 病房的衛(wèi)生間是否干凈無異味？（5分）（單選題）
是的（5分）
有時會比較臟/有異味（3分）
臟/有異味（1分）
Q8. 當您的病情需要特殊護理時（如糖尿病人低糖飲食），醫(yī)院的伙食是否能滿足您的需求？（5分）（單選題）
是（可以）
否（不能）
Q9. 當您的疾病致使您不能自理時，護士是否對您進行生活照顧？（5分）（單選題）
會（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q10. 護士在照顧您時，護士能體諒您病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）
會的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q11. 在您不使用呼叫器呼叫時護士能及時巡視病房，察覺您的需求？（單選題）
是的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q12. 您覺得護士的操作技術熟練嗎？（10分）（單選題）
熟練（10分）
還可以（6分）
不熟練（2分）
Q13. 在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應注意什么（5分）（單選題）
是的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q14. 在進行護理治療時，護士會不會注意用圍簾保護您的隱私？（5分）（單選題）
會的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q15. 護士為您講過與您疾病相關的健康知識嗎？（單選題）
講過（10分）
詢問后才講（6分）
完全沒有講過（2分）
Q16. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答？10分（單選題）
是的（10分）
有時會，有時不會（6分）
完全不會（2分）
Q17. 住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎（單選題）
是的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q18. 在您悲傷、焦慮時，護士會不會安慰、幫助您（單選題）
是的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q19. 出院時，責任護士是否告知您出院后的注意事項？（10分）（單選題）
講過（10分）
詢問后才講（6分）
完全沒有講過（2分）
Q20. 您選擇我院就醫(yī)的主要原因是（最多選三項）：（多選題）
醫(yī)療水平
服務態(tài)度好
就近方便
交通便利
費用低
醫(yī)療設備好
其他醫(yī)院轉診
醫(yī)保定點
環(huán)境整潔優(yōu)美
醫(yī)院名氣大
親朋好友推薦
醫(yī)院有熟人
其他
Q21. 您對醫(yī)護人員在檢查時尊重病人的隱私：（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q22. 如果您下次需要看病，還會來本院嗎？（單選題）
肯定來
很可能來
可能來
很可能不來
肯定不來
Q23. 總體來說，您對第五住院期間的護理服務打幾分？（100分為滿分，60分及以下提出具體的文字表述） 您最滿意的護士名字 您最不滿意的護士名字（填空題）
