Q1. 工作年限（單選題）

Q2. 您的家庭背景是？（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 同居住人工作單位及地址（填空題）

Q5. 您是否在津（單選題）

• 在津

• 不在津

Q6. 您的部門（單選題）

• 學(xué)院辦公室

• 黨建工作部

• 學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)

• 人事部

• 國際交流部

• 教務(wù)部

• 財務(wù)部

• 學(xué)生工作部

• 團委

• 就業(yè)創(chuàng)業(yè)指導(dǎo)中心

• 圖書館

• 網(wǎng)管中心

• 后勤管理部

• 基建部

• 保衛(wèi)部

• 計算機科學(xué)系

• 電子科學(xué)系

• 經(jīng)濟管理系

• 環(huán)境科學(xué)環(huán)境工程系

• 法政學(xué)系

• 藝術(shù)系

• 外語系

• 管理科學(xué)與工程系

• 金融學(xué)系

• 公外教學(xué)部

• 公數(shù)教學(xué)部

• 公共體育教學(xué)部

• 馬列教學(xué)部

• 公共計算機教學(xué)部

Q7. 您是否在校（單選題）

• 在校

• 不在校

Q8. 核酸檢測結(jié)果（單選題）

• 已檢測陰

• 已檢測陽

• 未檢測

• 已檢測未出結(jié)果

Q9. 請?zhí)顚懩怂釞z測（陽性）確診日期（填空題）

Q10. 您是否發(fā)熱等新冠十大癥狀（單選題）

• 不發(fā)熱或無癥狀

• 發(fā)熱或有癥狀

Q11. 請詳細填寫您同住人的旅居史接觸史，健康情況。無情況填寫無即可。（填空題）

Q12. 未就醫(yī)的原因（填空題）

Q13. 您當(dāng)日的居住地址（詳細到門牌號）（填空題）

Q14. 是否有高中低風(fēng)險或隔離管控等情況（單選題）

• 否

• 是

Q15. 風(fēng)險類別（單選題）

• 高

• 中

• 低

• 靜默管理

• 時空伴隨

• 居家觀察

• 其他

Q16. 7天內(nèi)是否有高中低風(fēng)險地區(qū)旅居史。（供教委上報數(shù)據(jù)使用）（單選題）

• 無旅居史

• 有旅居史

Q17. 您的同住人是否身體健康？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 您非在津當(dāng)前所在地是：（填空題）

Q19. 您的同居人是否有了旅居史、接觸史（單選題）

• 無

• 有

Q20. 高中低風(fēng)險地區(qū)是？（填空題）

Q21. 發(fā)熱后您是否就醫(yī)（單選題）

• 已就醫(yī)

• 未就醫(yī)

Q22. 您是今日返津人員嗎（單選題）

• 是今日返津

• 不是

Q23. 是否是重點地區(qū)（疫區(qū)）返津（單選題）

• 是

• 否

Q24. 是否已經(jīng)向社區(qū)街道報備（單選題）

• 是已經(jīng)報備

• 否未報備

Q25. 您的隔離方式（單選題）

• 集中隔離

• 居家隔離

• 居家集中管理

• 居家醫(yī)學(xué)觀察

• 醫(yī)學(xué)觀察

Q26. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）