Q1. 您的職業(yè)是(單選題)
Q2. 你是(單選題)
Q3. 您在職的職位是:(單選題)
Q4. 孩子所在的班級(jí):(填空題)
Q5. 孩子姓名:(填空題)
Q6. 您家孩子對(duì)高蛋白過敏嗎?(如:雞蛋、牛肉、牛奶….)(單選題)
否
是
Q7. 您家孩子對(duì)水產(chǎn)品過敏嗎?(如:魚、蝦、蟹、貝……)(單選題)
否
是
Q8. 您家孩子對(duì)堅(jiān)果和種子過敏嗎?(如:黃豆、花生、腰果、杏仁……)(單選題)
否
是
Q9. 您家孩子對(duì)水果過敏嗎?(如:芒果、菠 蘿、草莓……)(單選題)
否
是
Q10. 您家孩子還對(duì)其它食物過敏嗎?如有,請(qǐng)?jiān)诳蚋窭锾顚?。(填空題)
Q11. 食用過敏食物有那些癥狀?(填空題)
Q12. 是否有心臟方面的疾?。浚ㄌ羁疹})
Q13. 是否有驚厥史?(填空題)
Q14. 是否有其他特殊疾???(填空題)
Q15. 請(qǐng)問您是孩子的那位家長填寫這份問卷?(填空題)