Q1. 請(qǐng)問您的周歲年齡是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q3. 班級(jí)（單選題）
大（一）班
大（二）班
中（一）班
中（二）班
?。ㄒ唬┌?/p>
?。ǘ┌?/p>
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 家庭詳細(xì)地址（填空題）
Q6. 您孩子生活的環(huán)境中是否有肺結(jié)核病人？（單選題）
沒有。
有?；疾〉氖钦l？與您孩子的關(guān)系？ 患者與小孩生活在一起嗎? 哪年患的病?治好了嗎？
Q7. 您的小孩現(xiàn)在是否有以下癥狀呢? （如果有請(qǐng)?jiān)诶ǚ麅?nèi)劃√）（多選題）
咳嗽 、 咳痰 ≥2周
低熱或盜汗
咳血或 痰中帶血
明顯疲乏
食欲不振
體重減輕
其他
無以上癥狀
Q8. 您的小孩以前得過結(jié)核病嗎？（單選題）
沒有。
得過。哪年患的病? 治好了嗎？
Q9. 家長(zhǎng)簽名（填空題）
Q10. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
