Q1. 您目前的婚姻狀況（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 11月11日以來，是否乘坐過K1347列車（沒坐過的不用填表）（單選題）
是
否
Q4. 有旅居史人員類型（單選題）
有旅居史的教職員工本人
同住人員有旅居史的教職員工
有旅居史的學(xué)生本人
同住人員有旅居史的學(xué)生
Q5. 旅居類型（單選題）
本人去過【低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)】
本人去過【中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)】
同住人員去過【低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)】
同住人員去過【中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)】
Q6. 旅居史人員姓名（填空題）
Q7. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q8. 單位名稱（師生員工填學(xué)校名，同住人員填所在單位）（填空題）
Q9. 學(xué)生所在班級(jí)（單選題）
無
一（1）班
一（2）班
一（3）班
一（4）班
二（1）班
二（2）班
二（3）班
二（4）班
二（5）班
三（1）班
三（2）班
三（3）班
三（4）班
三（5）班
三（6）班
四（1）班
四（2）班
四（3）班
四（4）班
四（5）班
四（6）班
五（1）班
五（2）班
五（3）班
五（4）班
五（5）班
六（1）班
六（2）班
六（3）班
六（4）班
六（5）班
Q10. 最近到達(dá)“所選區(qū)域”時(shí)間（填空題）
Q11. 離開所選區(qū)域時(shí)間（具體日期，未離開不用填）（填空題）
Q12. 前往“所選區(qū)域”地區(qū)具體地址（填空題）
Q13. 所選區(qū)域詳細(xì)位置（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街、村）（填空題）
Q14. 是否完成3天2檢（單選題）
是
否
Q15. 涉疫情況（單選題）
未涉疫
無癥狀感染者
密接
次密接
確診
Q16. 目前健康管理措施（單選題）
集中隔離
居中隔離
解除隔離
未隔離
Q17. 目前所在地區(qū)（具體到門牌號(hào)）（填空題）
Q18. 是否完成“7天醫(yī)學(xué)觀察”（單選題）
是
否
Q19. 近7天核酸檢測情況（次數(shù)/情況）（填空題）
Q20. 備注（填空題）
Q21. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
