Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 家庭月收入（單選題）
Q4. 您的文化程度:（單選題）
大專及以下
本科
碩士及以上
Q5. 您目前看診科室（單選題）
全科
婦科
中醫(yī)科
公共衛(wèi)生科
預(yù)防接種科
兒童保健科
Q6. 醫(yī)務(wù)人員對您進行換藥護理或手術(shù)（外科縫合等）等有創(chuàng)操作前、使用物治療前或輸液核對前，須進行兩種萬式核對身份（如姓名+門診號、姓名+身份證號），您是否會積極配合，并且會對沒有核對的操作提出疑問?（單選題）
A.會
B.偶爾會
C.不會
D.不適用
Q7. 您在接受特殊檢查(治療)、有創(chuàng)操作前、手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員要告知您目的和風(fēng)險，進行知情同意簽字確認(rèn)，并請你或家屬參與診療部位的確認(rèn)。你會積極參與認(rèn)直聽取，對有疑問的會積極咨詢醫(yī)務(wù)人員。（單選題）
A.會
B.偶爾會
C.不會
D.不適用
Q8. 為確保患者用藥安全，嚴(yán)格實行外院自備藥管理，您攜帶外院自備藥物需要維持治療時，是否有醫(yī)務(wù)人員主動向您要求出示自帶藥品及外院藥物處方證明，并征得您同意后再開具治療單。（單選題）
會
偶爾會
不會
不適用
Q9. 醫(yī)務(wù)人員是否主動邀請您及家屬參與相關(guān)疾病防治和健康知識教育與指導(dǎo)，提出供選擇的診療方案，并協(xié)助您對診療方案做出正確理解與選擇。（單選題）
A.會
B.偶爾會
C.不會
D.不適用
Q10. 我中心是無煙醫(yī)院，進入時有無人員告知，吸煙和疾病有相關(guān)性，在中心范圍內(nèi)有無不聽勸告仍進行吸煙。（單選題）
A有告知
B.無告知
C.告知后不吸煙
D.告知后仍吸煙
Q11. 就診時您是否會主動向醫(yī)務(wù)人員提供真實信息直實病情，并對醫(yī)務(wù)人員詢問的流行病學(xué)史調(diào)查如實回答，有助干疾病診治。（單選題）
A.會
B.偶爾會
C.不會
D.不適用
Q12. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括高血壓糖尿病慢性疾病管理、老年人免費體檢、孕產(chǎn)婦保健、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員是否有主動向您進行講解，您是否愿意參與其中內(nèi)容。（單選題）
A會
B.偶爾會
C.不會
D.不適用
Q13. 用藥治療中，醫(yī)務(wù)人員會告知用藥目的，注意事項及可能存在的不良反應(yīng)，對于有疑問的，您是否會積極咨詢醫(yī)務(wù)人員，參與用藥安全。（單選題）
A會
B.偶爾會
C.不會
D.不適用
Q14. 進行相應(yīng)檢查前，醫(yī)務(wù)人員會告知檢查目的及部位，在檢查時您會對此次做什么檢查，對檢查部位進行確認(rèn)。（單選題）
A會
B.偶爾會
C.不會
D.不適用
Q15. 就診時，您是否覺得實名就診很重要，每次都會以實名建卡就診。（單選題）
A會
B.偶爾會
C.不會
D.不話用
