Q1. 您的婚姻狀況（單選題）

Q2. 工作年限（單選題）

Q3. 您目前的居住地？（單選題）

Q4. 測評人：（填空題）

Q5. 責任護士：（填空題）

Q6. 住院期間，是否有照顧您的責任護士？（單選題）

• 是

• 否

Q7. 入院時，病房護士是否給您介紹過病房的環(huán)境設施？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 您所在的病房安靜嗎？（單選題）

• 安靜

• 偶爾安靜

• 不安靜

Q9. 病房的衛(wèi)生間是否干凈無味？（單選題）

• 干凈/無味

• 部分干凈

• 臟/有味

Q10. 當您的病情需要特殊飲食時，醫(yī)院的飲食是否滿足您的需求？（單選題）

• 滿足

• 部分滿足

• 不滿足

Q11. 當您的病情致使您不能自理時，護士是否對您進行生活照顧？（單選題）

• 會

• 有時會

• 不會

Q12. 護士在照顧您時，（護士）能體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）

• 會

• 有時會

• 不會

Q13. 在您不使用紅燈呼叫時，護士也能及時巡視病房，察覺您的需求？（單選題）

• 能

• 有時能

• 不能

Q14. 您入院時，護士長是否向您做過自我介紹？（單選題）

• 是（有）

• 有時有

• 否（沒有）

Q15. 在進行護理治療前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應注意什么？（單選題）

• 能

• 有時能

• 不能

Q16. 在進行護理治療時，護士會不會注意用拉簾、遮擋等方式保護您的隱私？（單選題）

• 會

• 有時會

• 不會

Q17. 護士為您講過與您疾病相關的健康知識嗎？（單選題）

• 講過

• 偶爾講

• 未講過

Q18. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答？（單選題）

• 會

• 有時會

• 不會

Q19. 住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎？（單選題）

• 是

• 不是

Q20. 在您悲傷、焦慮時，護士會不會安慰、幫助您？（單選題）

• 是

• 有時會

• 不是

Q21. 您覺得護士的操作技術熟練嗎？（單選題）

• 熟練

• 技術欠佳

• 不熟練

Q22. 您住院期間，護士長是否每日關心您或巡視病區(qū)？（單選題）

• 是（有）

• 有時有

• 否（沒有）

Q23. 您住院期間需要幫助時，護士長是否給予以幫助？（單選題）

• 是（有）

• 有時有

• 否（沒有）

Q24. 出院時，責任護士是否告知您出院后疾病康復應注意的問題？（單選題）

• 講過

• 偶爾講

• 未講過

Q25. 總體來說，您對住院期間的護士服務是否滿意？（單選題）

• 是

• 否