Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 婚姻狀況？（單選題）
Q3. 測評人：（填空題）
Q4. 責任護士：（填空題）
Q5. 住院期間，是否有照顧您的責任護士？（單選題）
是
否
Q6. 入院時，病房護士是否給您介紹過病房的環(huán)境設施？（單選題）
是
否
Q7. 您所在的病房安靜嗎？（單選題）
安靜
偶爾安靜
不安靜
Q8. 病房的衛(wèi)生間是否干凈無味？（單選題）
干凈/無味
部分干凈
臟/有味
Q9. 當您的病情需要特殊飲食時，醫(yī)院的飲食是否滿足您的需求？（單選題）
滿足
部分滿足
不滿足
Q10. 當您的病情致使您不能自理時，護士是否對您進行生活照顧？（單選題）
會
有時會
不會
Q11. 護士在照顧您時，（護士）能體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）
會
有時會
不會
Q12. 在您不使用紅燈呼叫時，護士也能及時巡視病房，察覺您的需求？（單選題）
能
有時能
不能
Q13. 您覺得護士的操作技術熟練嗎？（單選題）
熟練
技術欠佳
不熟練
Q14. 在進行護理治療前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應注意什么？（單選題）
能
有時能
不能
Q15. 在進行護理治療時，護士會不會注意用拉簾、遮擋等方式保護您的隱私？（單選題）
會
有時會
不會
Q16. 護士為您講過與您疾病相關的健康知識嗎？（單選題）
講過
偶爾講
未講過
Q17. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答？（單選題）
會
有時會
不會
Q18. 住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎？（單選題）
是
不是
Q19. 在您悲傷、焦慮時，護士會不會安慰、幫助您？（單選題）
是
有時會
不是
Q20. 出院時，責任護士是否告知您出院后疾病康復應注意的問題？（單選題）
講過
偶爾講
未講過
Q21. 您入院時，護士長是否向您做過自我介紹？（單選題）
是（有）
有時有
否（沒有）
Q22. 您住院期間需要幫助時，護士長是否給予以幫助？（單選題）
是（有）
有時有
否（沒有）
Q23. 您住院期間，護士長是否每日關心您或巡視病區(qū)？（單選題）
是（有）
有時有
否（沒有）
Q24. 總體來說，您對住院期間的護士服務是否滿意？（單選題）
是
否
Q25. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內(nèi)（填空題）
