Q1. 您的家庭月收入？（單選題）

Q2. 工作年限（單選題）

Q3. 家庭背景？（單選題）

Q4. 你的姓名（填空題）

Q5. 近期的心理狀況如何（多選題）

• 非常好，可以安排好學(xué)習(xí)生活

• 還可以，有些小挫折，但是可以自我調(diào)節(jié)

• 不太好，感覺無法應(yīng)付，比較苦惱

• 非常不好，感到出現(xiàn)了心理或行為異常

Q6. 近期是否感到明顯和持續(xù)的負(fù)面情緒，如心情低落、緊張不安、易怒、恐懼等（單選題）

• 是

• 否

Q7. 近期是否因人際關(guān)系失調(diào)感到心理或行為出現(xiàn)異常（單選題）

• 是

• 否

Q8. 是否感到自己無法控制負(fù)面情緒（單選題）

• 是

• 否

Q9. 近期是否有因情緒問題引發(fā)的身體狀況不好（單選題）

• 是

• 否

Q10. 食欲和睡眠是否正常（單選題）

• 都正常

• 感到食欲不太正常

• 感到睡眠不太正常

• 都感到不太好

Q11. 近期是否明顯感到無法適應(yīng)現(xiàn)在的生活，學(xué)習(xí)，飲食住宿，人際交往，氣候等（單選題）

• 是

• 否

Q12. 具體是哪方面感到明顯的無法適應(yīng)（多選題）

• 生活

• 學(xué)習(xí)

• 飲食住宿

• 人際交往

• 氣候適應(yīng)

• 其它

Q13. 近期是否發(fā)生重大突發(fā)事件，感到對身心造成很大影響（單選題）

• 是

• 否

Q14. 近期是否出現(xiàn)行為異常（單選題）

• 是，無法控制，對生活造成影響

• 有，但不影響正常生活，可以接受

• 沒有出現(xiàn)

Q15. 近期有過傷害自己或輕生的念頭嗎（單選題）

• 沒有

• 偶爾會有

• 經(jīng)常有

Q16. 近期是否因?qū)W習(xí)或考試壓力過大感到心理或行為出現(xiàn)異常（單選題）

• 是

• 否

Q17. 近期是否因個人感情受挫感到心理或行為出現(xiàn)異常（單選題）

• 是

• 否

Q18. 每次感到負(fù)面情緒會持續(xù)多久？（單選題）

• 時間不長

• 兩三天

• 一星期

• 超過一星期