Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的婚姻狀況（單選題）
Q3. 您的職位：（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 出生日期（填空題）
Q6. 身高（cm）（填空題）
Q7. 體重（kg）（填空題）
Q8. 所居地（填空題）
Q9. 您的聯(lián)系方式（手機(jī)號(hào)，務(wù)必檢查填寫正確）（填空題）
Q10. 您是否有以下心血管疾病病史或危險(xiǎn)因素（心律失常、冠心病、高血壓、高血脂、糖尿病等）（單選題）
是
否
Q11. 如有，具體為以下哪種疾病（多選題）
心律失常
冠心病
高血壓
高血脂
糖尿病
其他
Q12. 目前是否服用任何心血管疾病相關(guān)藥物（降壓藥、降脂藥、降糖藥、抗凝藥等）（單選題）
是
否
Q13. 具體服用藥物名稱（填空題）
Q14. 是否有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、白血病、中風(fēng)或腦損傷等）（單選題）
是
否
Q15. 是否有以下磁共振檢查禁忌癥（幽閉恐懼癥、體內(nèi)有金屬異物等）（單選題）
是
否
Q16. 三個(gè)月內(nèi)是否做過以下檢查，如有請(qǐng)勾選（多選題）
血常規(guī)
血生化
心電圖
超聲心動(dòng)圖
心臟磁共振
無(wú)
Q17. 特殊情況說明（如懷孕，詳細(xì)過敏史等）（填空題）
