Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)生所在班級(jí)（單選題）
一
二
三
四
五
六
七
Q6. 學(xué)生身份證號(hào)：（填空題）
Q7. 家庭詳細(xì)地址:（具體到哪條路，哪個(gè)小區(qū)，幾號(hào)樓，門牌號(hào)?；蛘吣膫€(gè)拐，第幾家）（填空題）
Q8. 家庭所在片區(qū)（單選題）
A片區(qū):人民路以東、中華路以南（交叉口東南方向）
B片區(qū):人民路以西、中華路以南（交叉口西南方向
C片區(qū):人民路以西、中華路以北（交叉口西北方向
D片區(qū)在人民路以東、中華路以北（交叉口東北方向 ）
Q9. 共同生活人1姓名：（填空題）
Q10. 共同生活人1手機(jī)號(hào)：（填空題）
Q11. 共同生活人1與學(xué)生關(guān)系（單選題）
爸爸
媽媽
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
爺爺
奶奶
外公
外婆
Q12. 共同生活人2姓名：（填空題）
Q13. 共同生活人2手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q14. 共同生活人2與學(xué)生關(guān)系（單選題）
爸爸
媽媽
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
爺爺
奶奶
外公
外婆
Q15. 共同生活人3姓名：（填空題）
Q16. 共同生活人3手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q17. 共同生活人3與學(xué)生關(guān)系（單選題）
爸爸
媽媽
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
爺爺
奶奶
外公
外婆
Q18. 共同生活人4姓名：（填空題）
Q19. 共同生活人4手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q20. 共同生活人4與學(xué)生關(guān)系（單選題）
爸爸
媽媽
哥哥
姐姐
弟弟
妹妹
爺爺
奶奶
外公
外婆
Q21. 共同生活人有幾人:（填空題）
