Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 戶口所在地（單選題）
農(nóng)村
城市
Q5. 子女狀況（單選題）
有一個子女
有兩個子女
有大于等于三個子女
無子女
Q6. 居住情況（單選）（單選題）
獨居
與配偶/伴侶居住
與子女居住
與兄弟姐妹居住
與其他親屬居住
與非親屬關(guān)系的人居住
養(yǎng)老機構(gòu)
其他
Q7. 過去一年內(nèi)跌倒情況（單選）（單選題）
無
發(fā)生過一次
發(fā)生過兩次
發(fā)生過三次
三次及以上
Q8. 過去一年是否住過院（單選題）
是
否
Q9. 平時是否服藥（長期服用的藥）（單選題）
否
是
Q10. 既往病史（不限選）*（多選題）
心血管疾?。ü谛牟。募∪毖?/p>
腦出血，腦梗死
糖尿病
骨關(guān)節(jié)類疾病（頸椎病，腰間盤突出，膝關(guān)節(jié)炎）
呼吸系統(tǒng)疾?。苑巫枞?，哮喘）
神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ酗L(fēng)，偏癱）
身體狀況良好
其他
Q11. 您平時有頸肩腰背疼痛，經(jīng)常勞累嗎（單選）（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從不
Q12. 在最近一個月，您的健康狀況是否限制了您的活動，比如走路或者爬樓梯，如果限制了，程度如何?(單選)（單選題）
毫無限制
限制很小
有一定限制
很大程度被限制
完全受限，不能活動
Q13. 在最近一個月，您的健康狀況是否影響了您的活動，比如工作或者家務(wù)，如果影響了，程度如何?（單選）（單選題）
完全沒有影響
有一個影響
中等影響
影響很大
影響很大
Q14. 您最需要康復(fù)鍛煉的項目種類（單項）（單選題）
手指靈活性
訓(xùn)練上肢伸展
恢復(fù)下肢伸展
Q15. 您的身體什么部位經(jīng)常會有不適感?（多選）（多選題）
脖子
手臂
肩部
腰部
腿部
膝關(guān)節(jié)
肘關(guān)節(jié)
腕關(guān)節(jié)
其他
Q16. 其他在選擇康復(fù)機構(gòu)上您更偏向于哪一種（單選）（單選題）
?？瓶祻?fù)中心，大型醫(yī)院康復(fù)科
社區(qū)康復(fù)中心
家庭上門康復(fù)
Q17. 您希望康復(fù)能幫助那些疾病或改善那些癥狀?（多選）*（多選題）
心臟病
提高肺功能
頸椎病
腰間盤突出
骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛（老寒腿）
腦中風(fēng)后遺癥（半身不遂）
糖尿病
心理疾病（抑郁，焦躁）
其他
Q18. 在最近一個月內(nèi)，您的個人或情緒問題是否影響您的日常生活、工作?如果有影響，影響多大?（單選）（單選題）
完全沒有影響
有一點影響
中等影響
影響很大
影響非常大
Q19. 在康復(fù)方面您希望得到哪些醫(yī)療康復(fù)方面的幫助?（多選）（多選題）
針灸推拿
理療
肢體功能的恢復(fù)訓(xùn)練
自我照顧技能訓(xùn)練
Q20. 你期待的家用康復(fù)鍛煉的醫(yī)療產(chǎn)品是怎樣的?（限選兩個）（多選題）
更加易操作
更加人性化，情感化
智能化，可以對接現(xiàn)代電子產(chǎn)品
易維護
更加科學(xué)，有更高的可信度
Q21. 您覺得何種情況影響您的康復(fù)療效及水平?（限選兩個）（多選題）
醫(yī)師技術(shù)和設(shè)備
價位太高
療程太長
醫(yī)療資源緊張，醫(yī)生太忙治療時間不夠
家里人不配合
恢復(fù)肢體力量訓(xùn)練
Q22. 根據(jù)你的需要，對家用康復(fù)鍛煉醫(yī)療產(chǎn)品的功能期望還有哪些功能（限選四個）（多選題）
能自動關(guān)機
能緊急報警
記憶功能
數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能
能與其他家庭成員共用
能防水，防震
自我保護功能，防止誤操作造成損壞
能為家人或醫(yī)生進行遠(yuǎn)程監(jiān)控
Q23. 您在使用戶外器材遇到過什么情況?（多選題）
不小心被金屬零件磕碰
冬天溫度過低無法直接接觸器材
沒有遮擋太陽的功能
器材不防滑
連接件生銹損壞無法使用
沒有保護設(shè)備
顏色不喜歡
