Q1. 你是（單選題）

Q2. 您的年齡：（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 您喜歡吃哪些零食？（多選題）

• 堅(jiān)果類

• 餅干、點(diǎn)心類

• 肉干、魚干

• 果脯類、膨化食品等

• 其他

Q6. 您的身高（cm）：（填空題）

Q7. 您的腰圍（cm）：（填空題）

Q8. 您是否吃早餐？（單選題）

• 天天吃

• 有時(shí)吃

• 很少吃

• 從來(lái)不吃

• 其他

Q9. 早餐您通常在哪里吃?（單選題）

• 家里

• 單位

• 路邊小攤

• 基本不吃

• 其他

Q10. 早餐您通常吃什么？（單選題）

• 粥、面餅、包子、奶、雞蛋

• 餅干、面包、乳飲料

• 方便面、速食品

• 油炸類

• 其他

Q11. 午餐您通常在哪里吃？（單選題）

• 家里

• 帶飯

• 單位食堂或飯店

• 外賣

• 其他

Q12. 晚餐您通常在哪里吃？（單選題）

• 家里

• 單位食堂或飯店

• 外賣

• 應(yīng)酬

• 其他

Q13. 您對(duì)晚餐的態(tài)度是？（單選題）

• 要有湯、肉、菜等吃的很豐盛，吃的很飽

• 喝湯吃菜稍微簡(jiǎn)單點(diǎn)，不吃的太飽

• 不吃或吃一點(diǎn)蔬菜水果

• 其他

Q14. 您有吃夜宵的習(xí)慣嗎？（單選題）

• 經(jīng)常

• 偶然

• 極少

• 不吃

• 其他

Q15. 您每天主食平均能吃多少(跟您的拳頭比)？（單選題）

• 多于三個(gè)拳頭

• 三個(gè)拳頭

• 兩個(gè)拳頭

• 一個(gè)拳頭

Q16. 您的飲食口味傾向于？（單選題）

• 清淡

• 偏甜

• 偏咸

• 偏油膩

• 偏辣

• 其他

Q17. 您喝飲料嗎？（單選題）

• 喝

• 不喝

• 其他

Q18. 您每天的喝水量大約是多少？（單選題）

• 2000毫升以上

• 1000-2000毫升

• 500-1000毫升

• 500毫升以下

Q19. 您的主食結(jié)構(gòu)是？（單選題）

• 粗糧、薯類為主，少量大米白面

• 大米白面、粗糧、薯類三者基本等量

• 大米白面為主，少量粗糧薯類

• 只吃大米白面，基本不吃粗糧、薯類

Q20. 您晚上休息的時(shí)間是幾點(diǎn)？（單選題）

• 9:00-10:00

• 10:00-11:00

• 11:00-12:00

• 12:00以后

Q21. 您每天豆類制品平均能吃多少？（單選題）

• 三個(gè)拳頭

• 兩個(gè)拳頭

• 一個(gè)拳頭

• 基本不吃

Q22. 您經(jīng)常吃雞蛋嗎？（單選題）

• 天天吃

• 每周3次以上

• 每周兩次以下

• 基本不吃

• 對(duì)雞蛋過(guò)敏

Q23. 您經(jīng)常吃(豬肉、牛肉、羊肉、雞鴨鵝肉)嗎？（單選題）

• 天天吃

• 每周三次以上

• 每周兩次以下

• 基本不吃

Q24. 您吃動(dòng)物內(nèi)臟(肝、腎、胃、腸)嗎？（單選題）

• 每周三次以上

• 每月兩次以下

• 基本不吃

Q25. 您常吃深海中的魚類(如金槍魚、三文魚等)嗎？（單選題）

• 每周三次以上

• 每周兩次以下

• 很少吃

• 不吃

Q26. 您每天新鮮蔬菜的食用量是多少?（單選題）

• 六拳頭

• 四拳頭

• 兩拳頭

• 少于兩拳頭

Q27. 您每天新鮮水果的食用量是多少？（單選題）

• 一拳頭

• 兩拳頭

• 三拳頭

• 基本不吃

Q28. 您家的常用油是什么？（單選題）

• 大豆油、調(diào)和油為主

• 菜籽油、花生油為主

• 橄欖油、亞麻籽油為主

• 不同的植物油換著吃

• 動(dòng)物油為主

Q29. 您有食用腌制或油炸食品的習(xí)慣嗎?（單選題）

• 沒(méi)有，從不吃腌制或油炸食品

• 偶爾吃腌制或油炸食品

• 經(jīng)常吃腌制或油炸食品

• 幾乎天天吃

Q30. 您不吃哪些食物：（填空題）

Q31. 您一日三餐按時(shí)嗎？（單選題）

• 按時(shí)

• 基本按時(shí)

• 很難按時(shí)

• 不按時(shí)

Q32. 您的體重（kg）：（填空題）

Q33. 您每天睡眠時(shí)長(zhǎng)為？（單選題）

• 8小時(shí)以上

• 6-8小時(shí)

• 4-6小時(shí)

• 4小時(shí)以下

Q34. 您的睡眠情況是？（單選題）

• 睡眠良好

• 入睡困難

• 中間醒了睡不著

• 經(jīng)常性失眠

Q35. 您的排便情況是？（單選題）

• 1天1次

• 1-2天1次

• 2-3天次

• 3天及以上

Q36. 您抽煙嗎?（單選題）

• 從不抽煙

• 每天抽煙半包以下

• 每天抽煙半包-1包

• 每天抽煙1包以上

Q37. 您喜歡喝酒嗎？（單選題）

• 基本不喝

• 偶爾喝酒

• 經(jīng)常喝酒

• 經(jīng)常喝醉

Q38. 您是否有運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣？：（單選題）

• 不運(yùn)動(dòng)

• 運(yùn)動(dòng)

Q39. 您的運(yùn)動(dòng)情況（多項(xiàng)填空題）

• 每周幾次

• 每次多少分鐘

• 運(yùn)動(dòng)方式

• 每天步數(shù)

Q40. 您有什么特殊的特殊的生活習(xí)慣？：（填空題）

Q41. 近期體檢的異常指標(biāo)及數(shù)值：（填空題）

Q42. 是否有這些疾?。浚ǘ噙x題）

• 膽囊疾病

• 胰腺疾病

• 腎臟疾病

• 甲狀腺疾病

• 胃腸道疾病

• 高血壓

• 糖尿病

• 高血脂

• 脂肪肝

• 高尿酸/痛風(fēng)

• 心?；蚰X梗

• 貧血

• 低血糖

• 其他

Q43. 疾病史（家族遺傳病史/手術(shù)史）：（填空題）

Q44. 如有用藥請(qǐng)寫明詳情？：（填空題）