Q1. 您的實(shí)足年齡是：（單選題）

Q2. 您的教育程度？（單選題）

Q3. 您的姓名（填空題）

Q4. 您是（單選題）

• 本院醫(yī)生

• 本院護(hù)士

• 實(shí)習(xí)醫(yī)生

• 實(shí)習(xí)護(hù)士

• 護(hù)工

• 清潔工

• 行政人員

Q5. 當(dāng)日院內(nèi)核酸是否已采樣（不在院人員是否已做單管核酸）（單選題）

• 是

• 否

Q6. 近2周有無(wú)發(fā)熱、乏力癥狀（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q7. 近2周內(nèi)有無(wú)呼吸道癥狀，如咳嗽、咽痛等（單選題）

• 有

• 無(wú)

Q8. 健康碼是否綠碼（單選題）

• 是

• 否

Q9. 近2周內(nèi)是否有中高危險(xiǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，國(guó)外疫區(qū)或其他有病例報(bào)告地區(qū)的旅行史或居住史（單選題）

• 是

• 否

Q10. 近2周內(nèi)是否有中高危險(xiǎn)地區(qū)及周邊地區(qū)，國(guó)外疫區(qū)或其他有病例報(bào)告地區(qū)的發(fā)熱、咳嗽等癥狀患者的接觸史（單選題）

• 是

• 否

Q11. 聚集性發(fā)病：近2周內(nèi)在小范圍（如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)、車間等）場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例（單選題）

• 是

• 否

Q12. 近2周內(nèi)是否接觸過(guò)疑似或確診（核酸檢測(cè)陽(yáng)性）新型冠狀病毒感染者（單選題）

• 是

• 否

Q13. 近2周內(nèi)共同生活的家人是否到過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）

• 是

• 否

Q14. 其他說(shuō)明（填空題）

Q15. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）