Q1. 您的年齡階段是？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
兒童姓名：
性別：
出生日期：
家長聯(lián)系方式:
Q5. 做事時不注意細節(jié)，出現(xiàn)粗心大意的錯誤（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q6. 在學(xué)習(xí)時很難保持注意力集中(注：5-7歲注意力集中時間不足15分鐘，7-10歲不足20分鐘，10-12歲不足30分鐘）（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q7. 別人對他講話時好像沒在聽或沒聽見（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q8. 做作業(yè)或完成任務(wù)時虎頭蛇尾，不能始終按要求做事（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q9. 很難組織好分配給他的任務(wù)或活動（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q10. 不愿意做需要持續(xù)用腦的事情（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q11. 生活必須的東西弄丟（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q12. 容易因外界刺激而分心（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q13. 忘記分配的任務(wù)（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q14. 坐不住，手腳動作多或身體扭來扭去（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q15. 在教室或其他需要靜坐的場合離開座位（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q16. 在不該動的場合亂跑（中學(xué)生有主觀上坐不住的感覺）（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q17. 在休閑活動中很難保持安靜（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q18. 忙忙碌碌、精力充沛（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q19. 說話過多（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q20. 在問題沒說完時搶答（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q21. 很難按順序等候（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q22. 打擾別人（單選題）
無
偶爾
常常
總是
Q23. 睡眠勾選以下存在的睡眠問題（多選題）
入睡慢
常做夢
多夢話
睡中多動
以上全無
Q24. 睡眠勾選以下存在的睡眠問題（多選題）
早醒
驚醒或多醒
睡時短
偶爾尿床
以上全無
Q25. 請勾選孩子平時最突出的表現(xiàn)（多選題）
上課走神發(fā)呆
上課小動作多
常忘記老師布置的事情
作業(yè)拖拉效率低
作業(yè)馬虎正確率低
做事情不持久
情緒急躁
說話過多
不能和小朋友良好交往
書寫潦草太用力
記憶力不良
易疲倦
