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疫情專(zhuān)題
被引用：153次
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基于3-5年級(jí)小學(xué)生疾病和癥狀發(fā)生情況登記表狀況網(wǎng)絡(luò)調(diào)查表

發(fā)布時(shí)間：2022-12-03 11:15:31 分類(lèi)：其它

作者：在線調(diào)查 來(lái)源：jfshbx.cn
家長(zhǎng)朋友您好！我們正在進(jìn)行空氣污染對(duì)人群健康監(jiān)測(cè)，主要是想了解空氣污染等對(duì)小學(xué)生健康的影響。您的參與對(duì)我們的監(jiān)測(cè)工作十分重要，我們衷心希望得到您的支持，參加此項(xiàng)調(diào)查并真實(shí)的回答問(wèn)題。本次調(diào)查所涉及的所有個(gè)人信息，僅用于此項(xiàng)目，我們承諾不向外界泄露本問(wèn)卷的任何內(nèi)容。
溫馨提示：本調(diào)查問(wèn)卷只作為我們了解企業(yè)需求的研究參考之用，不會(huì)對(duì)外公開(kāi)，請(qǐng)您安心作答。參與本次調(diào)查的朋友既有機(jī)會(huì)領(lǐng)取精美禮品，機(jī)會(huì)不要放過(guò)哦

Q1. 您的家庭月收入為（單選題）

    Q2. 家庭背景？（單選題）

      Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）

        Q4. 班級(jí)（填空題）

          Q5. 姓名（填空題）

            Q6. 是否出現(xiàn)過(guò)咽喉、眼睛、鼻腔、皮膚或其他癥狀？（單選題）

            • 否

            • 是

            Q7. 1 出現(xiàn)癥狀（多選題）

            • 咳嗽

            • 咳痰

            • 咽痛

            • 流淚

            • 眼疼、紅、癢

            • 流鼻涕

            • 鼻子癢、干

            • 鼻塞

            • 流鼻血

            • 打噴嚏

            • 皮疹

            • 皮膚瘙癢

            • 發(fā)熱

            • 氣喘

            • 惡心、嘔吐

            • 腹痛、腹瀉

            • 其他

            Q8. 2 首發(fā)癥狀出現(xiàn)的日期（填空題）

              Q9. 是否被醫(yī)生診斷為疾?。▎芜x題）

              • 否

              • 是

              Q10. 1 請(qǐng)選擇所患疾?。ǘ噙x題）

              • 呼吸系統(tǒng)疾病

              • 傳染性疾病

              • 其他

              Q11. 2 診斷日期（填空題）

                Q12. 你是否因發(fā)生此次癥狀或疾病而缺課（單選題）

                • 否

                • 是

                Q13. 調(diào)查日期（填空題）

                  問(wèn)卷完成，十分感謝您的配合、理解和參與，祝您工作順利，闔家幸福！

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