Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 家庭月人均收入（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 19日以來懷化鶴城區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q5. 抵上述高風(fēng)險地區(qū)時間（填空題）
Q6. 抵上述高風(fēng)險地區(qū)活動范圍（具體到街道）（填空題）
Q7. 同行幾人（填空題）
Q8. 離開上述高風(fēng)險日期（填空題）
Q9. 返長同行幾人（填空題）
Q10. 返長后是否隔離？（單選題）
是
否
Q11. 返長一周內(nèi)是否開展核酸檢測？（單選題）
是
否
Q12. 近期是否接觸過來自高風(fēng)險地區(qū)的人員（單選題）
是
否
Q13. 是否有發(fā)熱咳嗽癥狀（單選題）
是
否
Q14. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
