Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您家庭背景是？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 00體溫（填空題）
Q6. 00體溫（填空題）
Q7. 今天您是否做到兩點(diǎn)一線（醫(yī)院-住宅往返）（單選題）
是
否
Q8. 您今天是否離深或者不在深圳市內(nèi)（單選題）
是
否
Q9. 您離開深圳，目的地（所在地）是哪里？（填空題）
Q10. 您今天是否返回深圳（單選題）
是
否
Q11. 您今天是否有以下不適？（多選題）
干咳
乏力
嗅覺或味覺減退
鼻塞、流涕
咽痛
結(jié)膜炎
肌痛
腹瀉
無
Q12. 您今天在工作中是否存在無效防護(hù)？（多選題）
未規(guī)范佩戴口罩
隔離衣破損
防護(hù)服破損
手套破損
無
Q13. 您此次離開深圳去過哪些地區(qū)？（填空題）
Q14. 您今天是否上班？上班前是否完成核酸檢測（3天內(nèi)）并持有陰性報告？（單選題）
已上班，持有48小時內(nèi)核酸報告
未上班，未持有核酸報告
已上班，未持有核酸報告
未上班，已持有48小時內(nèi)核酸報告
