Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q3. 您的收入？（單選題）
Q4. 小朋友的姓名（填空題）
Q5. 小朋友上學(xué)所在學(xué)校（填空題）
Q6. 小朋友上學(xué)所在年級(jí)和班級(jí)（填空題）
Q7. 家庭常住地址（填空題）
Q8. 小朋友目前是否在上海（單選題）
是
否
Q9. 最近兩周小朋友是否有以下現(xiàn)象（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)
Q10. 最近兩周 您/家中同住人員/密切接觸者是否有以下現(xiàn)象:（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)
Q11. 最近兩周 小朋友或家中同住人員是否有湖北、北京或其他重點(diǎn)疫區(qū)、有本地傳播病例地區(qū)旅行/停留/接觸史:（單選題）
有
無(wú)
Q12. 小朋友或家中同住人員是否曾經(jīng)被要求隔離醫(yī)學(xué)觀察(或居家隔離觀察)（單選題）
是
否
Q13. 小朋友或家中同住人員健康碼是否都為綠色（單選題）
是
否
Q14. 小朋友上課如有特殊情況，需聯(lián)系家人，請(qǐng)留下緊急聯(lián)系人姓名和+電話（填空題）
Q15. 本人承諾: 填寫內(nèi)容:(本人承諾以上情況填寫真實(shí)***)***為您的真實(shí)姓名（填空題）
