Q1. 您的職位：（單選題）
Q2. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 今日上崗情況（單選題）
上崗
休息
Q5. 身份證號（第一次答題者必須填寫）（填空題）
Q6. 崗位（填空題）
Q7. 自2020年1月1日以來，是否有重點地區(qū)旅居史（單選題）
有
無
Q8. 是否與重點地區(qū)發(fā)熱或呼吸道癥狀人員有接觸史（單選題）
有
無
Q9. 是否與新冠肺炎患者有接觸史（單選題）
有
無
Q10. 是否與新冠肺炎疑似病例有接觸史（單選題）
有
無
Q11. 今日到崗體溫或在家測量體溫（攝氏度）（填空題）
Q12. 員工本人有無咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀（單選題）
有
無
Q13. 昨日有無參加朋友或家庭聚會（單選題）
有
無
Q14. 兩周內有無家屬回國（單選題）
有
無
Q15. 隨申碼（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q16. 您本人或家屬有關健康狀況需要說明的其他情況（填空題）
Q17. 您的手機號碼（填空題）
Q18. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內（填空題）
