Q1. 您的收入情況是（）（單選題）
Q2. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問您的性別（單選題）
Q4. 住院號(hào)：（填空題）
Q5. 填寫日期：（填空題）
Q6. 過去 2 周,您的大便次數(shù)有多頻繁? 請(qǐng)選擇下列其中一項(xiàng)以反映過去 2 周您的大便頻率:（單選題）
①大便次數(shù)跟過去最嚴(yán)重時(shí)一樣頻繁或更頻繁
②極度頻繁
③非常頻繁
④大便次數(shù)中度增加
⑤大便次數(shù)有些增加
⑥大便次數(shù)稍有增加
⑦正常,大便次數(shù)沒有增加
Q7. 過去 2 周,您有多少時(shí)間受到疲勞、乏力或筋疲力盡感的影響?請(qǐng)選擇下列其中一項(xiàng)以反映過去 2 周內(nèi)您因疲勞、乏力而受影響的時(shí)間:（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q8. 過去 2 周,您有多少時(shí)間感到挫折、不耐煩或煩躁不安?請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q9. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因腸道問題而不能上學(xué)或工作? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q10. 過去 2 周,您有多少時(shí)間有解稀便的現(xiàn)象?請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q11. 過去 2 周,您精力如何?請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①完全沒有精力
②精力很少
③少許精力
④有些精力
⑤中等量的精力
⑥精力很多
⑦精力旺盛
Q12. 過去 2 周,您有多少時(shí)間擔(dān)心您的腸道問題可能需要手術(shù)治療? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q13. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因腸道問題而不得不推遲或取消社交活動(dòng)?請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q14. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因腹部絞痛而煩惱? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q15. 過去 2 周,您有多少時(shí)間感到身體不適? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q16. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因擔(dān)心找不到廁所而煩惱? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q17. 過去 2 周,腸道問題給您原本想?yún)⒓拥男蓍e或體育活動(dòng)帶來多大困難?請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①很大困難,無法進(jìn)行活動(dòng)
②很多困難
③中等度困難
④有些困難
⑤很少困難
⑥極少困難
⑦沒有困難,腸道問題沒有限制體育或休閑活動(dòng)
Q18. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因夜間不能安睡或夜間醒來而煩惱? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q19. 過去 2 周,您有多少時(shí)間感到抑郁或沮喪? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q20. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因您想要去的場(chǎng)所附近沒有廁所而去不了? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q21. 過去 2 周,您的腸道問題在多大程度上限制了您的性生活? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①因腸病之故沒有性生活
②因腸病之故嚴(yán)重受限
③因腸病之故中度受限
④因腸病之故有一些限制
⑤因腸病之故稍有限制
⑥極少因腸病之故受限制
⑦并未因腸病而受限制
Q22. 許多腸病病人經(jīng)常會(huì)因疾病而擔(dān)心、憂慮。包括擔(dān)心并發(fā)癌癥、擔(dān)心病情不會(huì)好轉(zhuǎn),擔(dān)心復(fù)發(fā)?？傮w來說,過去 2 周,您有多少時(shí)間感到這方面的擔(dān)心、憂慮? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q23. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因腹脹而煩惱? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q24. 過去 2 周,您有多少時(shí)間有便血的問題? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q25. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因您的腸道問題而感到尷尬? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q26. 盡管腸道是空的,但仍感覺要上廁所,過去 2 周,您有多少時(shí)間為此而煩腦? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q27. 過去 2 周,您有多少時(shí)間感到傷心流淚或心理難過? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q28. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因意外弄臟內(nèi)褲而煩惱? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q29. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因腸道問題而感到憤怒? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q30. 總的說來,過去 2 周,保持或達(dá)到您想要的理想體重對(duì)您來說是一多大問題? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①是一嚴(yán)重問題
②是一重大問題
③是一明顯問題
④有些麻煩
⑤很少麻煩
⑥絕少麻煩
⑦沒有麻煩
Q31. 過去 2 周,您有多少時(shí)間因惡心、胃部不適而煩惱? 請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q32. 過去 2 周,您有多少時(shí)間感到急躁易怒?請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
Q33. 過去 2 周,您有多少時(shí)間感到缺乏他人的理解?請(qǐng)從下列選項(xiàng)中選擇一項(xiàng):（單選題）
①所有時(shí)間
②大部分時(shí)間
③很多時(shí)間
④有些時(shí)間
⑤少部分時(shí)間
⑥很少時(shí)間
⑦完全沒有
