Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q2. 您的情感狀況？（單選題）
Q3. 學(xué)歷：（單選題）
Q4. 離滬時(shí)間：（填空題）
Q5. 證件號(hào)碼/護(hù)照（填空題）
Q6. 您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q7. 戶籍地址（詳細(xì)到號(hào)室）（填空題）
Q8. 現(xiàn)居住地址（詳細(xì)到號(hào)室）（填空題）
Q9. 姓名（填空題）
Q10. 返滬時(shí)間：（填空題）
Q11. 您從哪個(gè)城市回滬（填空題）
Q12. 來(lái)源地疫情防控風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（單選題）
高風(fēng)險(xiǎn)
低風(fēng)險(xiǎn)
Q13. 出行交通工具（至少選一項(xiàng)）（多選題）
飛機(jī)
高鐵/動(dòng)車
郵輪
長(zhǎng)途客車
自駕車
拼車
Q14. 同行人數(shù)（如無(wú)同行人請(qǐng)?zhí)顚憽?”）（填空題）
Q15. 近14天內(nèi)到訪地方（填空題）
Q16. 是否接種過(guò)新冠疫苗（多選題）
是，已完成3針接種
是，已接種2針
是，已接種1針
否，未接種
備注
Q17. 抵滬后是否完成了落地檢（單選題）
是
否
Q18. 所有來(lái)滬返滬人員，抵滬后在落實(shí)現(xiàn)有“落地檢”“三天三檢”等要求的基礎(chǔ)上，第5天進(jìn)行1次核酸檢測(cè)。（單選題）
已知曉
無(wú)法完成，已離滬
Q19. 填表日期：（填空題）
