Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 教育程度（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 抵上述高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)活動(dòng)范圍（具體到街道）（填空題）
Q5. 抵上述高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)時(shí)間（填空題）
Q6. 11月25日以來(lái)是否去過(guò)雨花區(qū)高橋大市場(chǎng)相關(guān)區(qū)域（單選題）
是
否
Q7. 同行幾人（填空題）
Q8. 離開(kāi)上述高風(fēng)險(xiǎn)日期（填空題）
Q9. 返回同行幾人（填空題）
Q10. 返長(zhǎng)后是否隔離？（單選題）
是
否
Q11. 一周內(nèi)是否開(kāi)展核酸檢測(cè)？（單選題）
是
否
Q12. 近期是否接觸過(guò)來(lái)自高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人員（單選題）
是
否
Q13. 是否有發(fā)熱咳嗽癥狀（單選題）
是
否
Q14. 請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式（填空題）
