Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q2. 您的職位？（單選題）

Q3. 五種特殊情況排查(只統(tǒng)計新增，之前統(tǒng)計過的不再重復(fù))： ①學(xué)生或一起居住的家庭成員是湖北籍的，特別是近期湖北返溫的; ②學(xué)生或一起居住的家庭成員假期有去湖北旅游或者進出湖北的； ③學(xué)生或一起居住的家庭成員有接觸過湖北籍親戚、朋友或確診病例等的； ④學(xué)生不能承諾返學(xué)期間不離溫的； ⑤學(xué)生或一起居住的家庭成員被隔離點醫(yī)學(xué)觀察或指定隔離點集中統(tǒng)一隔離的。? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 如果以上5種特殊情況確實都沒有的，請選擇“無”；如果符合其中1種或以上情況的，請選擇“有”再詳細(xì)說明情況。（單選題）

• 無

• 有（請詳細(xì)說明情況）

Q4. 上午體溫是否正常：（單選題）

• 正常

• 異常（請?zhí)顚戵w溫）

Q5. 下午體溫是否正常：（單選題）

• 正常

• 異常（請?zhí)顚戵w溫）

Q6. 有無咳嗽：（單選題）

• 無

• 有

Q7. 有無其它不適：（單選題）

• 無

• 有（請說明）

Q8. 是否為確認(rèn)病例：（單選題）

• 否

• 是

Q9. 是否為疑似病例：（單選題）

• 否

• 是

Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）

• 無

• 有

Q11. 請?zhí)顚懖±^(qū)詳細(xì)地址：（填空題）

Q12. 小區(qū)病例發(fā)生時間：（填空題）

Q13. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）

• 無

• 有

Q14. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況 ：（填空題）

Q15. 癥狀發(fā)生時間 ：（填空題）

Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）

• 無

• 有

Q17. 與確診病例接觸的時間 ：（填空題）

Q18. 現(xiàn)在是否在溫州（包括周邊縣區(qū)永嘉、瑞安、洞頭等）（單選題）

• 不在

• 在

Q19. 今日健康碼顏色（單選題）

• 紅碼

• 黃碼

• 綠碼

Q20. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）