Q1. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您的月收入情況（）（單選題）
Q3. 寶貝的姓名（填空題）
Q4. 班級（填空題）
Q5. 孩子今日的體溫檢測（填空題）
Q6. 孩子今天的身體狀況（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
乏力
嗅（味）覺喪失
鼻塞
咽痛
結(jié)膜炎
肌肉酸痛
腹瀉
流鼻涕
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q7. 若有上面的狀況，是否就醫(yī)，醫(yī)生診斷結(jié)果（填空題）
Q8. 幼兒同住家屬人的身體健康狀況（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
乏力
嗅（味）覺喪失
鼻塞
咽痛
結(jié)膜炎
肌肉酸痛
腹瀉
流鼻涕
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q9. 若有，請?jiān)敿?xì)說明異常情況（是否就醫(yī)，醫(yī)生診斷結(jié)果等）（填空題）
Q10. 幼兒近兩周外出情況:（多選題）
一直在深圳
一直在深圳中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)內(nèi)
一直在深圳市以外的低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)
14天內(nèi)去過/途徑中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)現(xiàn)已回到深圳
14天內(nèi)去過/途徑深圳外低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)現(xiàn)已回到深圳
一直在國外
14天內(nèi)從國外回到中國
一直在港澳臺
14天內(nèi)從港澳臺回來深圳
Q11. 幼兒同住家屬近兩周外出情況:（多選題）
一直在深圳
一直在深圳中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)內(nèi)
一直在深圳市以外的低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)
14天內(nèi)去過/途徑中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)現(xiàn)已回到深圳
14天內(nèi)去過/途徑深圳外低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)現(xiàn)已回到深圳
一直在國外
14天內(nèi)從國外回到中國
一直在港澳臺
14天內(nèi)從港澳臺回來深圳
Q12. 幼兒今日健康碼顏色（多選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q13. 幼兒同住家屬今日健康碼顏色（多選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q14. 幼兒今日外出情況（多選題）
一直在封控區(qū)
一直在管控區(qū)
一直在防范區(qū)
到過或經(jīng)過封控區(qū)
到過或經(jīng)過管控區(qū)
到過或經(jīng)過防范區(qū)
均無
Q15. 幼兒同住家屬今日外出情況（多選題）
一直在封控區(qū)
一直在管控區(qū)
一直在防范區(qū)
到過或經(jīng)過封控區(qū)
到過或經(jīng)過管控區(qū)
到過或經(jīng)過防范區(qū)
均無
Q16. 幼兒今日接觸人員情況（單選題）
接觸過密接著（已確診陽性）
接觸過密接著（未確診陽性）
接觸過次密接者（已確診陽性）
接觸過次密接者（未確診陽性）
均無
Q17. 幼兒同住家屬今日接觸人員情況（單選題）
接觸過密接著（已確診陽性）
接觸過密接著（未確診陽性）
接觸過次密接者（已確診陽性）
接觸過次密接者（未確診陽性）
均無
Q18. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
