Q1. 您的年齡段是？（單選題）

Q2. 文化程度（單選題）

Q3. 您的姓名：（填空題）

Q4. 人員類型（單選題）

• 全職

• 兼職

Q5. 崗位（填空題）

Q6. 戶籍地（省-市-區(qū)/縣）（填空題）

Q7. 目前所在地（省-市-區(qū)/縣-街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)）（填空題）

Q8. 目前本人在不在工作所在地的城市？（單選題）

• 在

• 不在

Q9. 今日測(cè)量體溫(填數(shù)字即可)（填空題）

Q10. 今日是否上工(服務(wù)老人的一線助老員填寫)（單選題）

• 是

• 否

Q11. 本人有無發(fā)燒等身體異常的情況？（單選題）

• 有

• 無

Q12. 和本人接觸過的家人和熟人有無發(fā)燒等身體異常情況？（單選題）

• 有

• 無

Q13. 本人有無接觸過從國外返回人員？（單選題）

• 有

• 無

Q14. 其他情況說明（有無身體異常情況？）（填空題）

Q15. 接觸日期（對(duì)于接觸過國外返回人員的員工，需要填寫）（填空題）

Q16. 接觸原因（對(duì)于接觸過確診國外返回人員的員工，需要填寫）（填空題）

Q17. 近期有沒有去過1.北京市；2.天津市；3.河北省；4.山西??；5.內(nèi)蒙古自治區(qū)；6.遼寧省遼陽燈塔、白塔區(qū)、太子河區(qū)等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，沈陽市，大連市，鞍山市，盤錦市，錦州市，丹東市；營口市，朝陽市；葫蘆島市，撫順市，阜新市，鐵嶺市；7.黑龍江?。?.上海市；9.江蘇??；10.安徽??；11.福建?。?2.吉林?。?3.山東??；14.河南??；15.湖南?。?6.廣東?。?7.重慶市；18.四川省；19.貴州?。?0.云南省；21.陜西省；22.甘肅??；23.青海省；24.新疆；25.寧夏回族自治區(qū)；26.江西?。?7.浙江??；28.湖北??；29.廣西壯族自治區(qū)；30.海南??；31.西藏自治區(qū)等疫情重點(diǎn)管控和關(guān)注地區(qū)。（單選題）

• 有

• 無

Q18. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）