Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 目前的情感狀況？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 今天是您患病的第幾天？（填空題）
Q6. 您是否開(kāi)始進(jìn)行改良八段錦、穴位按摩及循經(jīng)拍打來(lái)改善便秘癥狀？（單選題）
是
否
Q7. 您進(jìn)行了哪些？進(jìn)行了幾天？（多選題）
改良八段錦
五音療法
Q8. 在過(guò)去的2周中，感到腹脹的嚴(yán)重程度或強(qiáng)度？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q9. 在過(guò)去的2周中，感到身體沉重的嚴(yán)重程度或強(qiáng)度？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q10. 過(guò)去的2周里，出門(mén)在外，因在衛(wèi)生間時(shí)間太長(zhǎng)而感到不自在？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q11. 過(guò)去的2周里有多少時(shí)間有便意但排便困難？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q12. 過(guò)去的2周里有多少時(shí)間與他人在一起感到不自在？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q13. 過(guò)去的2周里有多少時(shí)間因?yàn)楸忝爻缘脑絹?lái)越少嗎？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q14. 過(guò)去的2周里，必須關(guān)心吃什么？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q15. 過(guò)去的2周里，食欲下降？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q16. 過(guò)去的2周里，擔(dān)心不能隨意選擇食物(如在朋友家)？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q17. 過(guò)去2周中，感到身體不能工作出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q18. 過(guò)去的2周里，出門(mén)在外，因頻繁去衛(wèi)生間感到不自在?（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q19. 過(guò)去的2周里，總是擔(dān)心改變生活習(xí)慣(如旅行、外出門(mén)等)?（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q20. 過(guò)去2周內(nèi)，感到煩躁易怒出現(xiàn)的時(shí)間頻率?（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q21. 過(guò)去2周內(nèi)，感到不安出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q22. 過(guò)去2周內(nèi)，總是困擾出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q23. 過(guò)去2周內(nèi)，感到緊張出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q24. 過(guò)去2周內(nèi)，感到缺乏自信出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q25. 過(guò)去2周內(nèi)，感到生活被便秘控制出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q26. 過(guò)去2周內(nèi)，為不知何時(shí)排便而擔(dān)心？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q27. 過(guò)去2周內(nèi)，擔(dān)心不能排便？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q28. 過(guò)去2周內(nèi)，因不排便而影響生活？（單選題）
一點(diǎn)也不
有一點(diǎn)
一般
比較嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q29. 過(guò)去2周中，擔(dān)心情況越來(lái)越糟出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q30. 過(guò)去的2周里有多少時(shí)間感到身體不舒服？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q31. 過(guò)去2周中，大便次數(shù)比想象的要少出現(xiàn)的時(shí)間頻率？（單選題）
沒(méi)有時(shí)間
偶爾
有時(shí)
多數(shù)時(shí)間
總是
Q32. 過(guò)去2周中，對(duì)大便規(guī)律滿意嗎？（單選題）
很滿意
比較滿意
一般
有點(diǎn)不滿意
很不滿意
Q33. 過(guò)去2周中，對(duì)事物經(jīng)過(guò)腸道的時(shí)間滿意嗎？（單選題）
很滿意
比較滿意
一般
有點(diǎn)不滿意
很不滿意
