Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）
Q4. 主要看護(hù)人（單選題）
A.父母
B.祖父母
Q5. 是否能自己穿衣服，分清正反？（單選題）
A.是
B.否
Q6. 是否能自己脫衣服？（單選題）
A.是
B.否
Q7. 是否能自己穿褲子，分清正反？（單選題）
A.是
B.否
Q8. 是否能自己脫褲子？（單選題）
A.是
B.否
Q9. 是否能自己脫襪子？（單選題）
A.是
B.否
Q10. 是否能自己拉拉鏈？（單選題）
A.是
B.否
Q11. 是否能自己系扣子？（單選題）
A.是
B.否
Q12. 是否能自己疊衣服？（單選題）
A.是
B.否
Q13. 是否能夠自己接水漱口？（單選題）
A.是
B.否
Q14. 是否能夠自己擠牙膏？（單選題）
A.是
B.否
Q15. 是否能夠自己刷牙？（單選題）
A.是
B.否
Q16. 是否能獨(dú)立卷起衣袖，獨(dú)自洗手？（單選題）
A.是
B.否
Q17. 是否有甩干手的習(xí)慣？（單選題）
A.是
B.否
Q18. 是否在洗手間玩水、玩泡泡？（單選題）
A.是
B.否
Q19. 是否能夠自己擦臉？（單選題）
A.是
B.否
Q20. 是否能夠自己抹油？（單選題）
A.是
B.否
Q21. 每餐進(jìn)餐時(shí)長？（單選題）
A.20分鐘以內(nèi)
B.20—30分鐘
C.30—40分鐘
D.40分鐘以上
Q22. 是否能自己獨(dú)立完成進(jìn)餐？（單選題）
A.是
B.自己吃一半，家長喂一半
C.否
Q23. 是否能夠在桌前安靜吃飯(不講話、不看電子產(chǎn)品)？（單選題）
A.是
B.否
Q24. 拿勺姿勢是否正確？（單選題）
A.是
B.否
Q25. 吃飯時(shí)吞咽情況？（單選題）
A.能充分咀嚼后再吞咽
B.會(huì)含飯（菜），吞咽速度慢
C.咀嚼次數(shù)少，飯（菜）生吞下去
Q26. 是否喜歡吃蔬菜？（單選題）
A.是
B.否
Q27. 是否喜歡吃黑色食物（如蘑菇、木耳）？（單選題）
A.是
B.否
Q28. 是否喜歡吃特殊味道的食物（如韭菜、大蒜、香菇、香菜、胡蘿卜等）？（單選題）
A.是
B.否
Q29. 是否喜歡吃海鮮（如瑤柱、海參、魚、蝦）？（單選題）
A.是
B.否
Q30. 是否能將餐具送到廚房？（單選題）
A.是
B.否
Q31. 用餐時(shí)是否能保持桌上、身上、地面都干凈(不帶圍嘴)？（單選題）
A.是
B.否
Q32. 是否能獨(dú)立大小便？（單選題）
○是
○否
Q33. 是否能自己提褲子？（單選題）
A. 是
B. 否
Q34. 是否自己整理衣服？（單選題）
A.是
B.否
Q35. 是否知道便后沖廁所？（單選題）
A.?是
B.?否
Q36. 便后是否能主動(dòng)洗手？（單選題）
A.?是
B.?否
Q37. 是否能做到不尿床、不憋尿？（單選題）
A.是
B.否
Q38. 是否能正確表達(dá)大小便的意愿？（單選題）
A.是
B.否
Q39. 您對(duì)孩子目前生活自理能力達(dá)到的水平是否滿意？（單選題）
A.不滿意
B.一般
C.非常滿意
Q40. 你認(rèn)為孩子在哪些生活自理能力方面存在不足？（多選題）
A.著裝方面
B.盥洗方面
C.如廁方面
D.飲食方面
Q41. 您對(duì)待孩子屬于下面哪種情況？（單選題）
A.自己的事情自己做
B.有時(shí)包辦
C.完全包辦
Q42. 您認(rèn)為孩子生活自理能力的培養(yǎng)需要家長的參與嗎？（單選題）
A.非常需要
B.一般
C.不太需要，有老師就可以了
