Q1. 您的月收入大概是？（單選題）

Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）

Q3. 您的年齡？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 粵康碼情況（單選題）

• 綠碼

• 黃碼，昨日已進行報備

• 黃碼，今日新增情況

• 紅碼，昨日已進行報備

• 紅碼，今日新增情況

Q6. 粵康碼異常情況（多項填空題）

• 異常原因（例：5日前往廣州現(xiàn)其變?yōu)橹酗L險地區(qū)）

• 報居委情況（例：居委要求三天兩檢）

• 核酸檢測情況（例：5日核酸檢測，結果未出）

Q7. 員工情況（單選題）

• 已復工

• 暫未復工（本人或一同居住人員發(fā)燒、按政府要求居家隔離）

Q8. 行程碼異常具體情況。例：因5日前往廣州，現(xiàn)其變?yōu)橹酗L險地區(qū)，因此異常（填空題）

Q9. 行程卡情況（單選題）

• 行程卡綠碼

• 行程卡非綠碼，昨日已進行報備

• 行程卡非綠碼，今日新增情況

Q10. 本人及一同居住人員（同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）近十四日有無發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力等不適癥狀（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q11. 具體情況（多項填空題）

• 具體情況（例：3日晚發(fā)燒38°，已前往醫(yī)院）

• 部門安排是否上班（例：部門安排4日起暫不上班）

• 核酸檢測情況（例：4日核酸檢測陰性）

Q12. 本人及一同居住人員（回韶后一同居住的家庭成員、親戚朋友、合租人員、保姆等）是否隔離，是否有接觸過本次疫情確診者（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q13. 具體情況（多項填空題）

• 具體情況（例：3日本人接觸了小區(qū)的確診者）

• 和所在居委報備情況（例：3日已和所在居委報備，居委要求隔離）

• 核酸檢測情況（例：4日核酸檢測陰性）

Q14. 本人及一同居住人員近十四日去過或接觸過境外等疫情低中高風險地區(qū)、重點關注城市旅居史的人員（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q15. 具體情況（多項填空題）

• 具體情況（例：3日接觸了香港回來的姐姐）

• 和所在居委報備情況（例：3日已和所在居委報備，居委要求隔離）

• 核酸檢測情況（例：4日核酸檢測陰性）

Q16. 填報當日是否在韶關（單選題）

• 在湞江、武江、曲江區(qū)

• 外出韶關縣城

• 外出韶關

• 昨日已填報了外出情況

• 外出已回到湞江、武江、曲江區(qū)

Q17. 外出信息：（多項填空題）

• 外出時間：

• 返回時間：

• 目的地（請具體到街道）

• 目的地疫情風險等級

• 交通工具：

• 出行目的：

Q18. 外出省內回韶情況（多選題）

• 粵康碼、行程卡均無異常

• 粵康碼或行程卡有異常

• 如有做核酸，請?zhí)顚懞怂峤Y果

• 如有報居委，請?zhí)顚憟缶游闆r

Q19. 外出回韶后情況匯報（多項填空題）

• 和所在居委報備情況（例：已和居委報備，居委要求核酸）

• 回韶后核酸檢測情況（例：4日核酸檢測陰性）

Q20. 新冠疫苗接種情況（單選題）

• 沒有新接種疫苗

• 新接種了疫苗

Q21. 新接種疫苗情況，請?zhí)顚懡臃N廠家、時間、針數(shù)（填空題）

Q22. 職工存在其它與疫情方面相關的事項（單選題）

• 沒有

• 有，但是在本次填寫前已進行了匯報

• 有，我要匯報新情況

Q23. 我承諾以上填寫的信息真實無誤（單選題）

• 是