Q1. 性別（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 填報(bào)日期（填空題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 幼兒班級(jí)（填空題）
Q6. 現(xiàn)在住址（填空題）
Q7. 上午體溫（℃）（填空題）
Q8. 下午體溫（℃）（填空題）
Q9. 今日家人及幼兒是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？是否（單選題）
是
否
Q10. 截止今日，是否與來自北京，湖北，東北，等重點(diǎn)疫區(qū)的人員有過較為密切的接觸？是否（單選題）
是
否
Q11. 端午節(jié)假期是否外出？（單選題）
是
否
Q12. 外出時(shí)間（填空題）
Q13. 外出地點(diǎn)（填空題）
Q14. 返回時(shí)間（填空題）
Q15. 今日家庭是否有外來訪客？（單選題）
是
否
Q16. 填報(bào)人姓名（填空題）
Q17. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
