Q1. 您的收入情況？（單選題）
Q2. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷（單選題）
Q4. 您的小便頻率及尿量如何?（多選題）
頻率正常
五至八次一日
日次數(shù)多
次數(shù)偏少
尿量增多
尿量減少
尿急
尿不盡
小便時有澀痛感
尿熱燙
味道大
夜尿
Q5. 請上傳舌苔照片（填空題）
Q6. 請上傳病例照片（填空題）
Q7. 請選擇問診類型：（單選題）
男性
女性
小孩
Q8. 代問診請注明親屬關(guān)系（填空題）
Q9. 您的口渴及飲水情況如何?(單選題)（單選題）
飲水正常
很少口渴
經(jīng)?？诳?/p>
口渴但不喜喝水
口渴想大量喝水
大量喝水仍覺口渴
喜喝熱水
喜喝涼水
喜喝溫水
喝水嗆咳
Q10. 您的飲食習(xí)慣如何?(單選題)（單選題）
一日三餐
一日多餐
不吃早飯
不吃中飯
不吃晩飯
經(jīng)常吃夜宵
Q11. 您的胃口如何?(單選題)（單選題）
好
一般
較差
吃得多但容易餓
想吃但吃不下
吃下后易嘔吐
Q12. 您是否有以下情況?（多選題）
打嗝
口氣
反酸
脹氣
惡心
食道有燒
胃有燒心感
無以上情況
Q13. 您的大便頻率如何?(單選題)（單選題）
每天或隔天一次一天幾次
幾天一次
長期便秘
Q14. 您的大便性狀如何?(單選題)（單選題）
性狀正常
不成形
稀水樣便
粘稠干結(jié)
有未消化的食物
Q15. 您是否有以下情況?（多選題）
放屁多
放屁臭
大便很臭
大便時有灼熱
大便不通暢
無以上情況
Q16. 您的星球昵稱：（填空題）
Q17. 您的小便顏色性狀如何?（多選題）
清
黃(濃茶色)
淡黃
黑
尿血
如米泔水
有沙石
有泡沫
Q18. 您的睡眠情況如何?（多選題）
睡眠正常
睡眠深
睡眠淺(易醒)
入睡難
徹夜不眠
周期性失眠
睡覺打鼾
睡覺磨牙
睡覺時肢體抽搐
無夢
有時多夢
經(jīng)常多夢
早醒
夜醒
Q19. 您的精神狀況如何?（多選題）
白天犯困
午后犯困
飯后犯困
精神疲倦
嗜睡
睡覺流口水
Q20. 您最近的情緒如何?（多選題）
易怒
易悲傷
易煩躁
易抑郁
易忘事
易焦慮
易受驚嚇
愛嘆氣
喜歡熱鬧
喜歡安靜
思慮較多
口因病后導(dǎo)致情緒失調(diào)
正常
Q21. 您身體的冷熱感受如何?（多選題）
冷熱正常
怕冷
怕風(fēng)
持續(xù)發(fā)熱
周身發(fā)熱
手足心熱
胸腹熱
口上熱下寒
忽冷忽熱
上身熱下身冷
下午有潮熱
手腳偏冷
手腳偏熱
手指頭冷
手腳心熱燙
Q22. 您出汗情況如何?（多選題）
出汗正常
基本不出汗
稍活動大汗淋漓
半身出汗
靜坐時會出汗
睡覺時容易盜汗
僅頭部出汗
口手足心出汗明顯
心胸不出汗明顯口經(jīng)常大汗淋漓
Q23. 您身體是否有疼痛?（多選題）
無疼痛
頭痛
牙痛
胸痛
脅肋痛
胃痛
腹痛背痛
腰痛
肩頸痛
肌肉痛
關(guān)節(jié)痛
四肢疼痛
周身疼痛
Q24. 您的身體除疼痛外是否還有以下不適?（多選題）
無其他不適
頭暈
胸悶
脅肋脹胃脹
惡心
反胃
腹脹心慌
心悸
手腳常年冰涼
頭重腳輕
疲乏無力
皮膚發(fā)麻
四肢麻木
Q25. 您的耳部是否有不適?（多選題）
無耳部不適
耳鳴
聽力下降
耳聾
Q26. 您的口部是否有不適?（多選題）
無口苦不適
口苦
口淡
口酸
口咸
口麻
口甜
口粘膩
晨起口苦
嘴唇干裂
Q27. 您的鼻咽部是否有不適?（多選題）
無咽部不適
咽部不適
長期鼻炎
過敏性鼻炎
經(jīng)常有濁涕
經(jīng)常流清涕
容易流鼻血
鼻腔干燥
Q28. 您是否有咳嗽喘痰等癥狀?（多選題）
無咳嗽喘痰
咳嗽氣喘
痰少
痰多
黃痰
白痰
痰粘稠
很稀會有泡沫
痰中帶血
痰不易吐出
Q29. 是否女性患者，需填寫特殊時期情況調(diào)查？（單選題）
是
否
Q30. 是否需要補(bǔ)充圖片？（單選題）
需要
不需要
Q31. 現(xiàn)在處于特殊階段?(單選題)（單選題）
備孕
孕期
哺乳期
更年期
圍絕經(jīng)期
無
Q32. B2您的白帶是否正常?(單選題)（單選題）
無色或白色
豆腐渣樣
泡沫樣
膿性發(fā)黃
有血
Q33. 您的經(jīng)前感覺如何?（多選題）
乳房脹痛
腰酸
小腹墜脹
頭痛
正常
Q34. 您的月經(jīng)是否規(guī)律?(單選題)（單選題）
已絕經(jīng)
規(guī)律
提前
延遲
不規(guī)律
Q35. 您的月經(jīng)量是否正常?(單選題)（單選題）
已絕經(jīng)
正常
或多
或少
淋漓不盡
閉經(jīng)
Q36. 您的月經(jīng)經(jīng)色經(jīng)質(zhì)如何?(單選題)（單選題）
正常
絕經(jīng)
淡紅
鮮紅
暗紅
發(fā)黑
褐色
有血塊
Q37. 孩子的出汗情況如何?（多選題）
正常
一直出汗
活動后出汗
睡眠中出汗
不出汗
Q38. 是否需要補(bǔ)充圖片？（單選題）
需要
不需要
Q39. 孩子的精神狀態(tài)與同齡孩子相比如何?(單選題)（單選題）
精神狀況良好
精神一般
精神萎靡
Q40. 孩子的體溫如何?(單選題)（單選題）
體溫正常
高熱三十九度以上
發(fā)熱怕冷
Q41. 您的月經(jīng)情況是否正常?（多選題）
正常
痛經(jīng)
量多
量少
其他顏色
有臭味
陰部瘙癢
Q42. 您的孩子是否有咳喘痰的情況?（多選題）
無咳喘痰
咳嗽
氣喘
有黃痰
有白痰
咳嗽有痰可吐出
有痰吐不出來
白天不咳嗽夜晚明顯
Q43. 孩子大便頻率情況如何?(單選題)（單選題）
一天或隔天一次一天幾次
幾天一次
長期便秘
Q44. 孩子大便的性狀如何?(單選題)（單選題）
正常
不成行
稀水樣便
粘稠
干結(jié)
有未消化的食物
Q45. 孩子小便顏色如何?(單選題)（單選題）
黃
淡黃
尿血
清
Q46. 孩子最近飲水情況如何?(單選題)（單選題）
正常
較多
較少
Q47. 孩子最近進(jìn)食情況如何?(單選題)（單選題）
正常
多
少
Q48. 孩子飲食習(xí)慣如何?(單選題)（單選題）
一日三餐
一日多餐
不吃早飯
不吃中飯
不吃晩飯
經(jīng)常吃夜宵
Q49. 孩子的飲食喜好如何?(單選題)（單選題）
偏甜
偏油膩
偏生冷
偏辛辣
Q50. 孩子睡眠情況如何?(單選題)（單選題）
睡眠正常
入睡難
易醒
睡覺流口水
睡覺不踏實(shí)
易翻滾踢被子
Q51. 是否需要補(bǔ)充圖片？（單選題）
需要
不需要
Q52. 補(bǔ)充圖片1（填空題）
Q53. 補(bǔ)充圖片2（填空題）
Q54. 補(bǔ)充圖片3（填空題）
