Q1. 您的年齡（單選題）

Q2. 文化程度（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況？（單選題）

Q4. 殘疾人個人基本情況 1. 題目1您的性別是（單選題）

• 男

• 女

Q5. 您屬于哪種殘疾（單選題）

• 肢體

• 視力

• 聽力

• 言語

• 智力

• 精神

• 多重殘疾

Q6. 您有沒有辦理殘疾證（單選題）

• 有

• 沒有

Q7. 如果您辦理了殘疾證，殘疾等級是多少（單選題）

• 一級

• 二級

• 三級

• 四級

Q8. 殘疾人托養(yǎng)需求分析 8.您認為您的生活自理程度屬于以下哪種（單選題）

• 完全自理

• 部分自理

• 完全不能自理

Q9. 您希望接受的照料方式是（單選題）

• 居家照料

• 機構(gòu)照料

• 無需照料

Q10. 如果是機構(gòu)照料，你預(yù)期承擔部分生活費用是多少（單選題）

• 6000-8000

• 8000-10000

• 10000-12000

• 12000-15000

• 15000以上

Q11. 您的收入來源是什么（可以多選）（多選題）

• 政府救助

• 家庭供養(yǎng)

• 本人勞動收入

• 親朋好友接濟

• 其他

Q12. 您的家庭成員年平均純收入是（單選題）

• 3400元以下

• 3400元—5000元

• 5000元以上

Q13. 您接受生活救助的狀況是（可以多選）（多選題）

• 享受民政最低生活保障

• 困難生活補貼

• 重度護理補貼

• 臨時救助

Q14. 您的家庭戶類型是（單選題）

• 重殘戶

• 老殘一體

• 老年殘疾戶

• 一戶多殘

Q15. 您認為家庭成員因照顧自己對其務(wù)工的影響屬于下列哪種情況（單選題）

• 一般影響

• 完全不影響

• 完全影響

Q16. 您對托養(yǎng)機構(gòu)的了解程度是（單選題）

• 非常了解

• 一般了解

• 較少了解

• 完全不了解

Q17. 您是通過什么渠道了解到托養(yǎng)機構(gòu)信息的（單選題）

• 村或社區(qū)宣傳

• 朋友介紹

• 廣播電視

• 其他渠道

Q18. 您認為阻礙自己進入托養(yǎng)機構(gòu)的最大阻礙是什么（單選題）

• 經(jīng)濟收入不足

• 對托養(yǎng)機構(gòu)的條件不放心

• 托養(yǎng)機構(gòu)床位緊張，入住不了

• 其他

Q19. 單行文本題 請您談?wù)勛约杭彝サ幕厩闆r（家庭幾口人、分別是哪些人、收入來源、享受哪些國家政策、家庭主要支出等方面）（填空題）