Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 您今日是否離開大成都市范圍？（單選題）
是
否
Q5. 您今日狀態(tài)？（單選題）
公司辦公-身體無異常
公司辦公-身體異常（發(fā)燒、感冒等癥狀）
居家辦公-身體無異常
居家辦公-身體異常（發(fā)燒、感冒等癥狀）
公出/出差-身體無異常
公出/出差-身體異常（發(fā)燒、感冒等癥狀）
請/休假（身體無異常）
請/休假-身體異常（發(fā)燒、感冒等癥狀）
Q6. 請您勾選您的主要癥狀？（多選題）
發(fā)燒（體溫大于37.2度）
咳嗽
咽喉腫痛
全身無力酸痛
嗅覺減退
流鼻涕
呼吸困難
Q7. 您是什么時候開始身體有異常情況？（填空題）
Q8. 您目前的癥狀？（單選題）
輕微
較重
嚴(yán)重
Q9. 您近2天是否完成核酸檢測或抗原檢測？（單選題）
是
否
Q10. 檢測結(jié)果？（單選題）
陰性
陽性
Q11. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
