Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q2. 您的年齡（請(qǐng)您填寫(xiě)周歲，按照陽(yáng)歷計(jì)算，例如您未滿51歲，則選擇50歲）（單選題）

Q3. 您的婚姻狀況（單選題）

Q4. 您家庭平均每月經(jīng)濟(jì)收入在會(huì)出現(xiàn)透支嗎？（單選題）

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 所屬村居（單選題）

• 南村村

• 南村社區(qū)

• 市頭村

• 坑頭村

• 板橋村

• 南草堂村

• 樟邊村

• 羅邊村

• 新基村

• 陳邊村

• 梅山村

• 永大社區(qū)

• 雅居樂(lè)社區(qū)

• 雅居樂(lè)北苑

Q7. 您的文化程度（單選題）

• A.小學(xué)或以下

• B.初中

• C.高中或中專(zhuān)

• D.大專(zhuān)

• F.本科及以上

Q8. 自理能力（單選題）

• A.可以自理

• B.部分需要協(xié)助（例如吃飯、上廁所）

• C.完全需要協(xié)助

Q9. 就業(yè)能力（單選題）

• A.有就業(yè)

• B.無(wú)就業(yè)但有就業(yè)技能

• C.無(wú)就業(yè)且無(wú)就業(yè)技能

Q10. 心理情況：（單選題）

• A.近半年內(nèi)心境平和、心情整體較好

• B.近半年內(nèi)心情不穩(wěn)定，心情經(jīng)常大起大落

Q11. 經(jīng)濟(jì)情況：每月最主要的開(kāi)銷(xiāo)（支出）是在醫(yī)療、日常生活等哪一方面的支出是最多的？（單選題）

• A.日常生活開(kāi)銷(xiāo)（衣食）

• B.醫(yī)療費(fèi)用(包括康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用、每月藥費(fèi))

• C.住房費(fèi)用

• D.交通費(fèi)用

Q12. 遇到壓力的時(shí)候，自己會(huì)通過(guò)什么方式解決？（單選題）

• A.找朋友傾訴

• B.聽(tīng)音樂(lè)或做運(yùn)動(dòng)等其他方式轉(zhuǎn)移注意力

• C.種種菜或外出公園散散步

• D.其他方式

• E.無(wú)解決

Q13. 您每天的照顧時(shí)間多長(zhǎng)（單選題）

• A.0.5-1小時(shí)

• B.1-3小時(shí)

• C.4-6小時(shí)

• D.7-9小時(shí)

• E.10-12小時(shí)

• F.12小時(shí)以上

Q14. 當(dāng)遇到困難時(shí)，他們通常會(huì)給予哪方面的幫助？（多選題）

• A.經(jīng)濟(jì)支持（如給予一些生活費(fèi)用或生活用品）

• B.在自己要外出辦事時(shí)，幫忙照看對(duì)象

• C.日常電話關(guān)心問(wèn)候，傾訴心事 （情感支持）

• D.其他

Q15. 當(dāng)生活上遇到困難，向哪些單位求助？（多選題）

• A.村委或居委

• B.社工站找社工

• C.鎮(zhèn)殘聯(lián)

• D.其他部門(mén)

• E.不知道到哪里求助

Q16. 除家人外，您日常與誰(shuí)較多來(lái)往？（單選題）

• A.朋友

• B.遠(yuǎn)房親戚

• C.鄰居

• D.沒(méi)有

Q17. 您目前享受哪些相關(guān)政策的補(bǔ)貼（例如殘疾人補(bǔ)貼等）？（多選題）

• A.殘疾人補(bǔ)貼

• B.村分紅

• C.嚴(yán)重精神病患監(jiān)護(hù)補(bǔ)助

• D.其他

Q18. 受訪者居家環(huán)境情況（服務(wù)對(duì)象身體、行動(dòng)情況，家人身體情況，以及居家安全的潛在隱患情況。）（單選題）

• A.基本生活設(shè)施都有（照明、桌椅、洗漱用品都有）

• B.基本生活設(shè)施不足（照明、桌椅、洗漱用品等缺失）

• C.其他輔具

Q19. 基本生活用品情況（單選題）

• A.基本生活用品（衣物、棉被、鞋子都有）

• B.基本生活用品（衣物、棉被、鞋子缺失）

Q20. 居住安全度：（單選題）

• A.無(wú)特殊情況

• B.房屋部分破損、漏水等

• C.危房、嚴(yán)重影響居住

Q21. 您家庭目前面臨的主要壓力是什么？（單選題）

• A.照顧服務(wù)對(duì)象的壓力及情緒

• B.經(jīng)濟(jì)壓力

• C.家庭關(guān)系

• D.其他

Q22. 當(dāng)遇到困難時(shí)，有哪些人會(huì)給予幫助？（多選題）

• A.朋友

• B.鄰居

• C.親戚

• D.村居委或其他部門(mén)

• E.社工站找社工

• F.其他

Q23. 導(dǎo)致您照顧壓力大的原因有哪些？（單選題）

• A.照顧知識(shí)與技巧的缺乏

• B.身體疲憊

• C.心理疲憊

• D.家庭成員的不理解

• F.經(jīng)濟(jì)緊張

• F.缺乏喘息時(shí)間

• G.其他（請(qǐng)注明）

Q24. 如果社區(qū)提供以下服務(wù)，您最需要的前三項(xiàng)有（）？（多選題）

• A.照顧知識(shí)與技巧的獲取

• B.情緒疏導(dǎo)

• C.普及殘疾人相關(guān)政策

• D.居家自理能力提升

• E.家庭成員溝通技巧

• F.康樂(lè)娛樂(lè)活動(dòng)

• G.其他

Q25. 其他方面（例如用藥情況、輔具情況）（填空題）