Q1. 你是大幾的學(xué)生：（單選題）
Q2. 您的家庭月收入？（單選題）
Q3. 孩子的姓名是：（填空題）
Q4. 孩子會(huì)眼神空洞，很難持續(xù)穩(wěn)定地關(guān)注外界的人/事/物 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q5. 與人互動(dòng)時(shí)，孩子常會(huì)回避眼神接觸或情感交流，只能在別人提醒下進(jìn)行短暫的眼神對(duì)視 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q6. 當(dāng)他人用手指向某物要孩子注意時(shí)，孩子無(wú)法跟隨他人的手指看往所指方向，或者只能做到看著對(duì)方的手（而不是手所指的物體/方向） *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q7. 孩子無(wú)法跟隨別人的目光看向同樣的地方，也很難因?yàn)閯e人圍觀某物而跟隨，產(chǎn)生聚焦于特定人/事/物的眼神 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q8. 在小組里，孩子難以跟著其他小伙伴一起，聽從大人發(fā)出的指令（即使指令重復(fù)兩遍以上） *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q9. 在團(tuán)體游戲中，孩子很難不需要輔助地與別人一起進(jìn)行有順序的活動(dòng)，比如不能配合排隊(duì) *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q10. 孩子很難覺(jué)察到別人的表情變化，很難通過(guò)別人的表情、聲音、動(dòng)作等非言語(yǔ)信息，理解別人所表現(xiàn)的情緒 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q11. 孩子缺少臉部表情，難以表現(xiàn)當(dāng)下的情緒，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)谋砬?，比如興奮卻做出皺眉沮喪的表情等 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q12. 孩子無(wú)法持續(xù)參與群體進(jìn)行游戲活動(dòng)，不明白游戲的重點(diǎn)，難以及時(shí)在游戲中做出恰當(dāng)反應(yīng)，容易脫離游戲群體 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q13. 孩子難以跟隨別人的動(dòng)作/聲音進(jìn)行模仿，以此來(lái)開展互動(dòng)游戲 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q14. 孩子難以覺(jué)察他人的需求，因此無(wú)法在沒(méi)有被別人明確要求的情況下幫助他人 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q15. 當(dāng)孩子面對(duì)被拒絕的時(shí)候，容易因挫折而表現(xiàn)出社交退縮 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q16. 遇到身邊的人生病/受傷，孩子不會(huì)表現(xiàn)出關(guān)心、擔(dān)心的神情或舉動(dòng) *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q17. 跟孩子說(shuō)話或者別人在交談中提到孩子的名字時(shí)，孩子幾乎不會(huì)關(guān)注，有叫他名字不應(yīng)答的情況 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q18. 當(dāng)聽到制止性的指令詞時(shí)（比如:“不”或“停”），孩子仍無(wú)法暫停動(dòng)作，繼續(xù)執(zhí)意行事 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q19. 孩子難以指出自己想要的東西，也無(wú)法用指的動(dòng)作從兩個(gè)東西中選擇一個(gè) *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q20. 孩子較難運(yùn)用語(yǔ)言或肢體語(yǔ)言來(lái)表達(dá)自己不想要什么，無(wú)法通過(guò)搖頭或者說(shuō)“不/不要/不行”來(lái)表示拒絕 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q21. 孩子較難運(yùn)用語(yǔ)言或肢體語(yǔ)言表達(dá)自己想要什么，無(wú)法通過(guò)點(diǎn)頭或者說(shuō)“是/對(duì)”來(lái)表示肯定 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q22. 孩子無(wú)法根據(jù)旁人提醒來(lái)調(diào)整自己的音量，發(fā)聲音量過(guò)小或者過(guò)大，難以使用合適的音量與人穩(wěn)定地進(jìn)行對(duì)話 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q23. 孩子不懂得在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候開始、加入或繼續(xù)一個(gè)交談、也不知道應(yīng)該如何輪流說(shuō)話，容易打斷別人說(shuō)話 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q24. 孩子無(wú)法正確地接聽電話，也無(wú)法幫打電話的人找到他想要找的人 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q25. 孩子睡眠很不規(guī)律，難以配合作息時(shí)間入睡，容易發(fā)出聲音或頻繁翻身而干擾別人 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q26. 遇到感興趣的游戲時(shí)，孩子會(huì)靠近去看，但經(jīng)常不知道如何合適地加入游戲 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q27. 當(dāng)孩子對(duì)別人說(shuō)話沒(méi)興趣、聽不懂或聽不清的時(shí)候，常常會(huì)因?yàn)椴恢绾螒?yīng)對(duì)，而直接走掉或不做回應(yīng) *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q28. 遇到別人邀請(qǐng)加入游戲時(shí)，孩子無(wú)法清晰地表達(dá)自己的想法，也不會(huì)嘗試與別人溝通達(dá)成共識(shí) *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q29. 孩子難以向別人描述一件事或一段經(jīng)歷，基本依賴一問(wèn)一答的方式，被動(dòng)回應(yīng)別人 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q30. 參與原地活動(dòng)時(shí)，孩子經(jīng)常坐立難安，容易離開自己的位置，無(wú)法保持安坐 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q31. 孩子控制沖動(dòng)的能力欠佳，想要做什么就馬上要做，難以配合等待 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q32. 孩子比較抵觸頭部的碰觸，比如無(wú)法接受別人給梳頭，非?？咕芟搭^和理發(fā)時(shí)的碰觸 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q33. 在熟悉的環(huán)境中，孩子經(jīng)常無(wú)法把個(gè)人物品擺放好，比如將鞋子放好，再加入團(tuán)體之中 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q34. 孩子的游戲方式較單一，喜歡以固定不變的方式進(jìn)行游戲，不能接受其他變化 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q35. 遇到挫折和困難時(shí)，孩子難以自我調(diào)整情緒，容易出現(xiàn)情緒崩潰且久久難以平復(fù)的情況 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q36. 孩子無(wú)法主動(dòng)且得體地與別人打招呼，無(wú)法向人合適地說(shuō)“你好”和“再見(jiàn)” *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q37. 孩子缺少保管自身物品的意識(shí)，經(jīng)常丟三落四，還容易不經(jīng)別人同意，就直接將別人的東西拿來(lái)玩 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q38. 進(jìn)行團(tuán)體合作游戲時(shí)，孩子容易自行跑開，常給人不配合或不合作的印象 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q39. 孩子無(wú)法獨(dú)立完成洗手的全部步驟，也很不愿意配合洗手 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q40. 孩子很難遵守發(fā)言的基本禮儀，在教室經(jīng)常沒(méi)有舉手就直接發(fā)言，打斷別人說(shuō)話 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q41. 在需要安靜的場(chǎng)合，孩子經(jīng)常做出不合適的舉動(dòng)，比如在安靜的圖書館里大聲說(shuō)話 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q42. 孩子生活自理能力差，無(wú)法自己準(zhǔn)備合適的穿著，難以維持良好的自身形象 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q43. 在路上走時(shí)，孩子經(jīng)過(guò)路口也不會(huì)停下，經(jīng)常橫沖直撞，無(wú)法左右觀察完后再穿過(guò)馬路 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q44. 在公共場(chǎng)合，比如停車場(chǎng)或商店等地方，孩子無(wú)法獨(dú)立地跟隨在大人旁邊安全行走 *（單選題）
○總是4
○經(jīng)常3
○偶爾2
○從不1
Q45. 您的建議？（填空題）
