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疫情專題
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對于近視兒童的家長狀況網(wǎng)絡(luò)調(diào)查表

發(fā)布時(shí)間:2022-12-21 17:09:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

歡迎參加本次答題
感謝您百忙之中參與我們的調(diào)查,這個(gè)調(diào)查是關(guān)于小的調(diào)查。問卷采用無記名方式,請不要擔(dān)心。

Q1. 您的性別:(單選題)

    Q2. 您的最高學(xué)歷?(單選題)

      Q3. 您工作的單位性質(zhì)?(單選題)

        Q4. 您的姓名:(填空題)

          Q5. 請輸入您的出生日期:(填空題)

            Q6. 請選擇省份城市與地區(qū):(填空題)

              Q7. 您的工作單位(填空題)

                Q8. 您孩子的情況(如多孩,請?zhí)顚懡暫⒆拥男畔ⅲǘ囗?xiàng)填空題)

                • 孩子的性別

                • 孩子出生日期

                • 孩子所在年級

                Q9. 孩子的近視情況(最后一個(gè)檢查的度數(shù),例如:約XX度)(多項(xiàng)填空題)

                • 右眼

                • 左眼

                • 開始近視的時(shí)間(年份即可)

                Q10. 您的近視情況(如不近視,填“否”;如近視,填寫度數(shù),如:約XX度;)(多項(xiàng)填空題)

                • 本人

                • 配偶

                Q11. 銀行信息(僅用于勞務(wù)費(fèi)發(fā)放,除此用途外保密)(多項(xiàng)填空題)

                • 持卡人的姓名

                • 持卡人的身份證號碼

                • 持卡人的銀行賬號

                • 銀行卡開戶行及支行信息

                • 持卡人的手機(jī)號碼

                為了開展此次問卷調(diào)查,請各位積極踴躍的參與。謝謝大家的支持與捧場!

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