Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的年齡是？（單選題）
Q3. 您的收入（）（單選題）
Q4. 請(qǐng)問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q5. 您的職業(yè)？（單選題）
Q6. 您選擇在線診療的醫(yī)院在以下哪個(gè)地區(qū)（單選題）
北京、上海、天津、河北、遼寧、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南
山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南
四川、重慶、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、廣西、內(nèi)蒙古
其他地區(qū)
Q7. 您所患疾病屬于以下哪種（單選題）
發(fā)燒、感冒、咳嗽、咽喉炎、腹瀉、鼻炎、扁桃體炎、支氣管炎、月經(jīng)失調(diào)、貧血
糖尿病、高血壓、冠心病、闌尾炎、肺炎、胃炎、膽結(jié)石、甲亢、乙肝、甲狀腺腫瘤
其他疾病
Q8. 您認(rèn)為平臺(tái)運(yùn)行對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (平臺(tái)運(yùn)行：在線問診時(shí)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)是否通暢、界面是否清晰、操作是否流暢）（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q9. 您認(rèn)為醫(yī)院宣傳對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (醫(yī)院宣傳：是否在線下或線上平臺(tái)了解過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)服務(wù)）（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q10. 您認(rèn)為專業(yè)水平對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (專業(yè)水平：醫(yī)護(hù)人員是否專業(yè)、醫(yī)術(shù)水平是否高）（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q11. 您認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (醫(yī)療費(fèi)用：檢查、掛號(hào)、藥品等費(fèi)用是否合理）（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q12. 您認(rèn)為科普知識(shí)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (科普知識(shí)：醫(yī)生是否對(duì)所患疾病進(jìn)行講解、是否有相關(guān)文章、視頻類科普）（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q13. 您認(rèn)為流程管理對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (流程管理：掛號(hào)流程、就醫(yī)流程是否簡(jiǎn)單便捷）（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q14. 您認(rèn)為預(yù)約管理對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (預(yù)約管理：掛號(hào)預(yù)約是否快捷、合理)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q15. 您認(rèn)為解答及時(shí)性對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (解答及時(shí)性：是否能給患者及時(shí)的回復(fù)、指導(dǎo)、解答等服務(wù))（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q16. 您認(rèn)為治療效果對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (治療效果：是否能獲得滿意的治療效果)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q17. 您認(rèn)為病情講解對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (病情講解：醫(yī)生是否就病情進(jìn)行詳細(xì)的講解)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q18. 您認(rèn)為治療方案對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (治療方案：醫(yī)生是否提供可行、有效的治療方案)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q19. 您認(rèn)為診療方式對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (診療方式：醫(yī)生是否采用視頻問診、語(yǔ)音問診或其他多樣的問診方式)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q20. 您認(rèn)為口碑知名度對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (口碑知名度：醫(yī)院和醫(yī)生的口碑和聲望是否好)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q21. 您認(rèn)為號(hào)源情況對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (號(hào)源情況：號(hào)源是否合理充足)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q22. 您認(rèn)為服務(wù)態(tài)度對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (服務(wù)態(tài)度：醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度是否良好）（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q23. 您認(rèn)為隱私保護(hù)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (隱私保護(hù)：醫(yī)護(hù)人員是否保護(hù)個(gè)人信息、就診記錄等不泄露)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q24. 您認(rèn)為醫(yī)風(fēng)醫(yī)德對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響程度。 (醫(yī)風(fēng)醫(yī)德：醫(yī)護(hù)人員工作是否認(rèn)真負(fù)責(zé)、主動(dòng)關(guān)心患者)（單選題）
完全不影響
比較不影響
一般影響
比較影響
非常影響
Q25. 您對(duì)醫(yī)院的整體滿意程度（單選題）
非常不滿意
比較不滿意
一般滿意
比較滿意
非常滿意
Q26. 您的教育水平（單選題）
大學(xué)及以上（含大專）
高級(jí)中學(xué)（含中專、中技）
初級(jí)中學(xué)
小學(xué)
沒上過學(xué)
Q27. 您的就業(yè)狀況（單選題）
在業(yè)（包含靈活就業(yè)）
離退休
在校學(xué)生
失業(yè)
無業(yè)
