Q1. 您年級是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的年齡：（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 是否存在提供禮金、禮品、房產(chǎn)、汽車、有價證券、股權、傭金返還等財物，或者為上述行為提供代持等便利的行為:（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q6. 是否存在提供旅游、宴請、娛樂健身、工作安排等利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q7. 是否存在安排顯著偏離公允價格的結構化、高收益、保本理財產(chǎn)品等交易的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q8. 是否存在直接或者間接向他人提供內(nèi)幕信息、未公開信息、商業(yè)秘密和客戶信息，明示或者暗示他人從事相關交易活動的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q9. 是否存在直接或者間接以自查編號1-4號所列形式收受、索取他人的財物或者利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q10. 是否存在直接或者間接利用他人提供或主動獲取的內(nèi)幕信息、未公開信息、商業(yè)秘密和客戶信息謀取利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q11. 是否存在以非公允價格為利益關系人配售債券或者約定回購債券的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q12. 是否存在違規(guī)從事營利性經(jīng)營活動，違規(guī)兼任可能影響其獨立性的職務或者從事與所在機構或者投資者合法利益相沖突的活動的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q13. 是否存在違規(guī)利用職權為近親屬或者其他利益關系人從事營利性經(jīng)營活動提供便利條件的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q14. 是否存在以非公允價格或者不正當方式為自身或者利益關系人獲取擬上市公司股權的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q15. 是否存在以非公允價格或者不正當方式為自身或者利益關系人獲取擬并購重組上市公司股權或者標的資產(chǎn)股權的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q16. 是否存在以誘導客戶從事不必要交易、使用客戶受托資產(chǎn)進行不必要交易等方式謀取利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q17. 是否存在泄露證券發(fā)行詢價和定價信息，操縱證券發(fā)行價格的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q18. 是否存在直接或者間接通過聘請第三方機構或者個人的方式輸送利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q19. 是否存在在證券發(fā)行與承銷過程中暗箱操作，以代持、信托等方式輸送或者謀取不正當利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q20. 是否存在以與監(jiān)管人員或者其他相關人員熟悉，或者以承諾價格、利率、獲得批復及獲得批復時間等為手段招攬項目、商定服務費的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q21. 是否存在利用他人提供或者主動獲取的內(nèi)幕信息、未公開信息等從事或者明示、暗示他人從事相關交易活動的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q22. 是否存在不公平對待不同投資組合，在不同賬戶之間輸送利益的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q23. 是否存在以明顯偏離市場公允價值的價格進行交易的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q24. 是否存在編造、傳播虛假、不實信息，或者利用信息優(yōu)勢、資金優(yōu)勢、持股持券優(yōu)勢，單獨或者通過合謀，影響證券、期貨及其他衍生品交易價格、交易量的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q25. 是否存在代表投資組合對外行使投票表決權的過程中，不按照客觀獨立的專業(yè)判斷投票的行為：（單選題）
是
否
如是，請詳述
Q26. 是否存在以不正當方式干擾或者唆使、協(xié)助他人干擾證券期貨監(jiān)督管理或者自律管理工作：（單選題）
是
否
如是，請詳述
