Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的身份類型（單選題）
學(xué)生
教職工
飯?zhí)?、物業(yè)員工
住校家屬
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 您的身份證號碼（填空題）
Q5. 您所在的班級或部門（崗位）（填空題）
Q6. 是否有加入團(tuán)體碼？（單選題）
是
否
Q7. 你是有下面哪種基礎(chǔ)??？ 【基礎(chǔ)疾病】：相對于新冠病毒感染而言，基礎(chǔ)疾病主要有：支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張，慢性支氣管炎，肺源性心臟病，冠心病，高血壓病，糖尿病，高脂血癥，正在治療期間的惡性腫瘤，慢性消耗性疾病，免疫功能低下，心肺肝腎功能衰竭等。（多選題）
支氣管哮喘
支氣管擴(kuò)張
慢性支氣管炎
肺源性心臟病
冠心病
高血壓病
糖尿病
高脂血癥
治療期間的惡性腫瘤
慢性消耗性疾病
免疫功能低下
心肺肝腎功能衰竭
其他
Q8. 疫苗接種是否全程免疫（單選題）
已完成第一針接種
已完成第二針接種
已完成第三針接種
未接種（請?zhí)顚懺颍?/p>
Q9. 同住人員1姓名（填空題）
Q10. 其他同住人員姓名（請用逗號隔開）（填空題）
Q11. ?您的常住地址 【**市**鎮(zhèn)（街道、園區(qū)）**社區(qū)（村委會）**路（街道）**小區(qū)**樓棟**門牌號】（填空題）
Q12. ?您在校內(nèi)的地址（具體到宿舍號）（填空題）
Q13. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q14. 您的手機(jī)號（填空題）
