Q1. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 始初是什么癥狀（多選題）
發(fā)熱
咽干咽痛
身體乏力
咳嗽咳痰
流涕/鼻塞
全身疼痛
其他
Q6. 有癥狀開始時間：（填空題）
Q7. 檢測報告為陽性時間：（填空題）
Q8. 所屬社區(qū)或政府部門（填空題）
Q9. 政府部門隔離要求時間（天數(shù)）（填空題）
Q10. 實(shí)際隔離起止時間（填空題）
Q11. 是否有政府部門的告知書（單選題）
是
否
Q12. 在公司的密接者（填空題）
Q13. 證明康復(fù)的核檢安排（日期）（填空題）
Q14. 申請疫情假or居家辦公（多選題）
a.疫情假（天）
b.年假（天）
c.居家辦公（天）
Q15. 家中成員受感染而居家隔離（單選題）
有
沒有
Q16. 是否已完全康復(fù)（單選題）
是
否
Q17. 正常返崗時間（填空題）
