Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的年級？（單選題）
Q4. 你的姓名（填空題）
Q5. 你的戶籍類型（單選題）
城市
農(nóng)村
Q6. 你的身體狀況（單選題）
健康或良好
一般
殘疾或患?。▊渥?）
Q7. 父親情況（多選題）
健康或良好
一般
殘疾或患?。ㄕ堈f明 ）
其他（請說明）
Q8. 母親情況（多選題）
健康或良好
一般
殘疾或患病（請說明）
其他（請說明）
Q9. 有什么話想對現(xiàn)在或者未來的自己說？（一個(gè)小心愿/目標(biāo)）（填空題）
Q10. 您的監(jiān)護(hù)人是？（姓名，關(guān)系，性別，年齡）（填空題）
Q11. 監(jiān)護(hù)人情況？（單選題）
健康
良好
殘疾或患?。▊渥ⅲ?/p>
Q12. 你與監(jiān)護(hù)人的關(guān)系？（單選題）
關(guān)系很好，如經(jīng)常與監(jiān)護(hù)人溝通自己的生活和學(xué)習(xí)，如有煩惱和困難會第一時(shí)間尋求監(jiān)護(hù)人幫助
關(guān)系一般，能不交流盡量不交流，不到迫不得已，不會與監(jiān)護(hù)人溝通
關(guān)系不好，如監(jiān)護(hù)人根本不關(guān)心自己，監(jiān)護(hù)人覺得自己是負(fù)擔(dān)，有自己的小孩或者工作忙碌，無暇顧及自己感受
Q13. 你有幾個(gè)好朋友：（單選題）
無
1
2
3
≧4
Q14. 你平時(shí)最喜歡與好朋友在一起做哪些事？（多選）（多選題）
學(xué)習(xí)
做游戲
看電視
聊天
什么也不做
其他（請說明）
Q15. 你平常出去玩嗎？（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從不
Q16. 你平時(shí)最喜歡的娛樂休閑方式是（多選題）
看書學(xué)習(xí)
看電視
與同齡人玩耍
打電子游戲
其他（請說明）
Q17. 你平時(shí)有秘密和煩惱一般會第一時(shí)間與誰訴說（多選題）
監(jiān)護(hù)人、親戚
同學(xué)、朋友
老師
村干部
其他（請說明）
Q18. 你愿意上學(xué)嗎？（單選題）
愿意
一般
不愿意（請說明）
Q19. 你的學(xué)習(xí)情況？（單選題）
上等
中等
中等偏下
Q20. 有人輔導(dǎo)你的學(xué)習(xí)嗎？（單選題）
有
沒有
Q21. 社工組織活動（教育性、娛樂性、公益性等），你愿意參加嗎？（單選題）
愿意
一般
不愿意（請說明）
Q22. 你覺得自己孤獨(dú)嗎？（單選題）
孤獨(dú)
不孤獨(dú)
還可以
Q23. 會感到疲憊、失眠、厭食、心情煩躁、突然流淚等情況嗎？（單選題）
沒有
偶爾
經(jīng)常（請說明頻率，如一周幾次）
Q24. 是會感慨命運(yùn)不公或者自己不幸運(yùn)或者“為什么偏偏我是”等類似情況出現(xiàn)嗎（單選題）
經(jīng)常
偶爾
不會
Q25. 你覺得你的性格如何：（多選題）（多選題）
開朗外向
靦腆
樂觀
孤僻
害羞
自卑
自信
內(nèi)向
粗心
暴躁易怒
Q26. 你最需要的幫助是什么（多選題）
家人親屬朋友陪伴
物質(zhì)經(jīng)濟(jì)幫助
學(xué)習(xí)上的幫助
其他（請說明）
Q27. 你在學(xué)習(xí)和生活中還有哪些困難？（填空題）
Q28. 你與父母的關(guān)系？（單選題）
關(guān)系很好，如經(jīng)常與監(jiān)護(hù)人溝通自己的生活和學(xué)習(xí)，如有煩惱和困難會第一時(shí)間尋求監(jiān)護(hù)人幫助
關(guān)系一般，能不交流盡量不交流，不到迫不得已，不會與監(jiān)護(hù)人溝通
關(guān)系不好，如監(jiān)護(hù)人根本不關(guān)心自己，監(jiān)護(hù)人覺得自己是負(fù)擔(dān)，有自己的小孩或者工作忙碌，無暇顧及自己感受
