Q1. 您的家庭月收入？（單選題）
Q2. 您目前的居住地？（單選題）
Q3. 填報(bào)日期：（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 身份證號(hào)碼（填空題）
Q6. 渝康碼情況：（多選題）
異常
綠碼
Q7. 是否出現(xiàn)新冠癥狀：（多選題）
是
否
Q8. 癥狀出現(xiàn)日期：（填空題）
Q9. 10天內(nèi)是否抗原檢測(cè)：（多選題）
是
否
Q10. 最近一次抗原檢測(cè)日期：（填空題）
Q11. 最近一次抗原檢測(cè)結(jié)果：（單選題）
陽性
陰性
Q12. 10天內(nèi)是否核酸檢測(cè)：（多選題）
是
否
Q13. 最近一次核酸檢測(cè)時(shí)間：（填空題）
Q14. 最近一次核酸檢測(cè)結(jié)果：（多選題）
異常
陰性
Q15. 今日是否上班作業(yè)：（多選題）
是
否
Q16. 今日上班作業(yè)地址：（多選題）
公司本部
軌道童家院子基地
軌道賴家橋基地
長(zhǎng)客魚嘴基地
其他：
Q17. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)（填空題）
