Q1. 您的年齡范圍？（單選題）
Q2. 受教育程度（單選題）
Q3. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q4. 您的小區(qū)名稱（填空題）
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 您的身份證號(hào)碼：（填空題）
Q7. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q8. 您的房號(hào)（如：1號(hào)樓3單元203）：（填空題）
Q9. 是否在本轄區(qū)居住（如否，請(qǐng)?zhí)顚懍F(xiàn)住址）（填空題）
Q10. 身體狀況（如有基礎(chǔ)病，請(qǐng)?zhí)顚懬寰唧w病癥，如沒有請(qǐng)?zhí)罱】担海ㄌ羁疹}）
Q11. 疫苗接種劑次：（單選題）
1針
2針
3針
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Q12. 最近1劑疫苗接種時(shí)間（年月日）：（填空題）
Q13. 預(yù)計(jì)下1劑次疫苗可接種時(shí)間（年月日）（填空題）
Q14. 是否感染過新冠病毒（如感染過請(qǐng)?zhí)罡腥緯r(shí)間：年月日）（填空題）
Q15. 備注（可填寫家庭個(gè)性情況）（填空題）
